RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA

Jln. Raja AIi Kelana Kel. Belian, Kec. Batam Kota, Kepulauan riau
Telp. 0778-4803191, 0815 9084, 0815 9084 237 Fax. 0778-4803190
Email : rselisabeth.batamkota@yahoo.co.id www.rsebk.com

1) Formulir Kriteria Pasien Masuk ICU

Nama: Diagnosa:

Usia/RM: Ruangan:
Dokter yang merawat: Dokter anastesi:
No kriteria Ya Tidak
I Prioritas 1
1. Pasien kritis tidak stabil
TD: mmHg., HR: x/mnt., RR: x/mnt., Temp:
GCS:
CVP:

2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi

O2 masker NRM: l/mnt
O2 masker RM l/mnt
jaksion rees….l/mnt
ventilator
HFNC
NIV
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
Dopamine.,
Dobutamin
Vascon
adrenalin

II Prioritas 2
pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisisnya sewktu-
waktu dapat berubah

III Prioritas 3
pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan
komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan
untuk penyakit krisisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP

IV Pengecualian
Jenis pasien berikut umumnya tidak mempunyai kriteria yang
sesuai untuk masuk ICU, dan hanya dapat masuk dengan
pertimbangan seperti pada keadaan luar biasa, atas persetujuan
kepala ICU, lagi pula pasien pasien tersebut bila perlu harus
dikeluarkan dari ICU agar fasilitas yang terbatas tersebut dapat
digunakan untuk pasien prioritas 1 (satu), 2 (dua), dan 3 (tiga).

Yang tergolong pasien ini adalah:

 RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA
Jln. Raja AIi Kelana Kel. Belian, Kec. Batam Kota, Kepulauan riau
Telp. 0778-4803191, 0815 9084, 0815 9084 237 Fax. 0778-4803190
Email : rselisabeth.batamkota@yahoo.co.id www.rsebk.com

 Pasien yang memenuhi criteria masuk namun menolak terapi

tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan
yang aman” .ini tidak menyingkirkan pasien denga perintah
“DNR (Do Not Resuscitate)”. Sebenarnya pasien-pasien ini
mungkin mendapat manfaat dari tunjangan canggih yang
tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan
survivalnya.
 Pasien dalam keadaan vegetative permananen.
 Pasien yang mengalami mati batang otak namun hanya
karena kepentingan donor organ, maka pasien dirawat di ICU
yang bertujuan untuk memenuhi fungsi organ sebelum
dilakukan pengambilan organ untuk donasi.

V Sesuai diagnose penyakit

A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya:
B. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanaya:
C. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanaya:
D. Pasien operasi besar
Sebutkan diagnosanaya:

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria masuk ICU

dr. Anastesi/ICU dr. Pengirim

(………………) (…………………)