No.

RM:
RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH Nama Pasien:
Jl. Gunung Merapi No.75 Tanggal Lahir:
Kel. Lajanggiru, kec.ujung pandang Alamat:
Makassar,Sulawesi selatan
Telp.(0411)3624956, 3620803
Fax (0411) 3625784

KRITERIA PASIEN MASUK RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DPJP : Diagnosa :
Dokter Konsultan ICU : Ruangan Asal :
Tanggal : Jam :

No Kriteria Masuk Ya Tidak

I. PRIORITAS I

1. Pasien Kritis dan Tidak Stabil

Tensi : mmHg Nadi : x/Menit RR : x/Menit Suhu °C GCS :

2. Pasien Memerlukan Bantuan Ventilasi

Masker NRM Masker RM Jakson Ress Ventilator

3. Pasien Yang Memerlukan obat – obat Vasokontriksi

Dopamin Dobutamin Vascon Adrenalin

II. PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan pemantauan ketat yang kondisinya dapat sewaktu waktu berubah
III. PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer yang berat dan terminal dengan kondisi pasien yang akut,
kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai
intubasi/rjp
IV. SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Penyakit Jantung :
(Sebutkan Penyakitnya)
B. Penyakit Paru :
(Sebutkan Penyakitnya)
C. Pasien Neurologi :
(Sebutkan Penyakitnya)
D. Pasien Post Operasi Besar :
(Sebutkan Penyakitnya)
V. PRIORITAS KHUSUS
Pasien kritis yang dengan pertimbangan seperti keadaan luar biasa atau persetujuan kepala
ICU, Ex Pasien DNR, Keracunan obat tetapi sadar, payah jantung kongestif ringan dan
pasien dengan penurunan kesadaran dengan hemodinamik stabil
Berdasarkan kondisi tersebut, maka pasien diatas memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

 No. RM:
RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH Nama Pasien:
(…………………………………)
Jl. Gunung Merapi No.75 Tanggal Lahir:
Kel. Lajanggiru, kec.ujung pandang Alamat:
Makassar,Sulawesi selatan
Telp.(0411)3624956, 3620803
Fax (0411) 3625784

KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DPJP : Diagnosa :
Dokter Konsultan ICU : Ruangan Asal :
Tanggal : Jam :

No Kriteria Keluar Ya Tidak

I. Pasien dalam kondisi stabil (Normal ) sesuai parameter base line dan kemungkinan
kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil / kurang

Tensi : mmHg Nadi : x/Menit RR : x/Menit Suhu °C

GCS : E V M CPV:

II. Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life support

Masker NRM Masker RM Jakson Ress Ventilator

Dopamin Dobutamin Vascon Adrenalin

III. Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan
terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespon terhadap terapi agresif)
IV. Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespon
terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendeknya kecil dan tidak
ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.
Lain – lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi tersebut, maka pasien diatas memenuhi kriteria untuk keluar ICU

Dr. Anestesi / ICU

(……………………….……..)