PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI

Jl. Raya Tangen – Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Telp. No. (0271) 8854999
Website https://rsudsukowati.sragenkab.go.id Email : rsudsukowati@sragenkab.go.id
SRAGEN - 57261

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nama : Diagnosis :
Tgl Lahir /Umur : Bangsal :
Dokter yang merawat : Dokter Konsulan ICU :

Tanggal / jam pengkajian :……………………/………………

NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1. Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C
GCS: CVP : mmHg SPO2:
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu
dapat berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi
penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya
tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
D. Pasien Dalam
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
E. Pasien Anak
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
F. Pasien Post Operasi Besar
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

dr. Anestesi / ICU

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI
Jl. Raya Tangen – Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Telp. No. (0271) 8854999
Website https://rsudsukowati.sragenkab.go.id Email : rsudsukowati@sragenkab.go.id
SRAGEN - 57261

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

Nama : Diagnosis :
Tgl Lahir /Umur : Bangsal :
Dokter yang merawat : Dokter Konsulan ICU :

Tanggal / jam pengkajian :……………………/………………

NO YA TIDAK
I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.

Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C

GCS: CVP : mmHg

IV Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka
pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

dr. Anestesi / ICU

(………………………………)