PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No. 22 Ngajum Telp: (0341)398100
Email: puskesmasngajum@gmail.com
MALANG- 65164

FORM PEMULANGAN PASIEN

Nama :
No. RM :
TTL/ Umur :
Alamat :

DISCHARGE PLANNING

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar :

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan Berobat Jalan  Lari
 Rujuk ke Rumah Sakit  Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :

b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan kateter, pengobatan dan lain-lain)
 ………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….

C. Aturan Diet/Nutrisi
 ………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya

 ………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….

E. Aktivitas dan Istirahat

 ………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No. 22 Ngajum Telp: (0341)398100
Email: puskesmasngajum@gmail.com
MALANG- 65164

Hasil Lab, ECG, surat keterangan istirahat :

Saat datang : Saat pulang :
 lembar  lembar
 lembar  lembar
 lembar  lembar

Lain-lain :

Surabaya, ……………..
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui
Dokter

( )