PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERUNTUNG BARU
Jl. Handil Gayam Rt. 04 Rw. 02 Kecamatan Beruntung Baru Kabupaten Banjar
Provinsi Kalimantan Selatan – Kode Pos 70655. E-mail : jambuburung6303@gmail.com

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

Nama :

Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

Diagnosa :

Dipulangkan dari puskesmas dengan keadaan :

⊡ Rawat Jalan ⊡ Rujuk / Alih rawat ke ……………

⊡ Pulang Paksa, alasan ………………. ⊡ Lainnya ………………………….

Alat yang terpasang setelah pulang dari puskesmas :

⊡ Tidak ada ⊡ NGT ⊡ Lainnya …………………………

⊡ DC ⊡ IV Line

Obat yang harus tetap dikonsumsi setelah pulang

Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Cara pemberian
Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan :

⊡ Aktivitas : …………………………………………………………………….
⊡ Pola makan : …………………………………………………………………….
⊡ Lingkungan : …………………………………………………………………….
⊡ Psikologi : …………………………………………………………………….
⊡ Kebiasaan lain : …………………………………………………………………….

Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : ⊡ DC ⊡ NGT ⊡ Luka

• Prosedur : …………………………………………………………………….
• Yang melakukan : …………………………………………………………………….
• Frekuensi : …………………………………………………………………….

Kontrol lanjutan :

• Hari / tanggal : …………………………………………………………….

• Poliklnik yang dituju : …………………………………………………………….

Beruntung baru, … … 20…

Pasien / keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Petugas / Perawat

(................................................) (................................................) (................................................)