Nama : ....................................................................

RUMAH SAKIT UMUU HJ.ZUBAEDA BANTILAN

Alamat: Jl.Kesehatan No. Desa Malala Kec.Dondo Umur : .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

PERENCANAAN PASIEN PULANG

I. DEFINISI
Proses yang dinamis dan sistematis dari penilaian persiapan serta koordinasi yang dilakukan
untuk memberikan kemudahan pengawasan pelayanan kesehatan dan pelayanan social sebelum
dan sesudah pulang (Capernito, 1990)

II. ALUR PERENCANAAN PASIEN PULANG

Dokter dan tim Kesehatan PP dan PA

Keadan Pulang:
1. Klinis dan pemeriksaan penunjang
lainnya……………………………………
……………………………………………
2. Tingkat Ketergantungan
Pasien……………………………………

RENCANA PULANG

Penyelesaian Program HE: Lain-Lain

Administrasi 1. Kontrol
/obat-obatan/perawtan
2. Diit/Gizi
3. Aktivitas
4. Perawatan diri

Monitor sebagai program Keselamatan oeh keluarga dan petugas

 Nama : ....................................................................
RUMAH SAKIT UMUU HJ.ZUBAEDA BANTILAN
Alamat: Jl.Kesehatan No. Desa Malala Kec.Dondo Umur : .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

DISCHARD PANNING PASIEN RENCANA PULANG

Unit Pelayanan :……………………. Tanggal Masuk……………………………….
Ruang Perawatan:…………………… Tanggal Keluar……………………………….
Perawat Primer:……………………… Diagnosa Medis Masuk:…………………….
Dr.Yang merawat:…………………… Diagnosa Medis Keluar:…………………….
Dr.Konsultan: ……………………….

A. Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan :

: Sembuh
: Meneruskan dengan berobat jalan
: Pindah ke RS lain
: Pulang atas permintaan pensien sendiri
: Meninggal

B. Keadaan pasien saat pulang:

TD:………MmHg, Suhu:…….oC, Nadi:……..x/mnt, RR……..x/mnt, Kesadaran:………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
C. Obat yang masih diminum dan sisa obat yang ada:
1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….

D. Tindakan keperawatan di rumah (jika OP, pemasangan Gips, pengobatan dll):

1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
E. Pendidikan kesehatan yang diberikan (ukuran diit/Nutrisi, aktivitas dan istirahat, dll).
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….
F. Diberikan saat pulang
: Surat Istirahat
: Foto Rongent / USG/hasil Lab
: Obat-obatan (sebutkan ……………………………………………………………………….)

Tolitoli, …………………………………

Yang Menerima Perawat Primer

 Nama : ....................................................................
RUMAH SAKIT UMUU HJ.ZUBAEDA BANTILAN
Alamat: Jl.Kesehatan No. Desa Malala Kec.Dondo Umur : .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

…………………….. …………………….