DATA UMUM:

Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Apoteker : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor SIA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jam operasional: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA SUMBER DAYA:

Sumber Daya Manusia (SDM):

1. Apoteker :

2. TTK :

3. Tenaga lainnya :

Praktek Dokter:

1. Dokter Umum

2. Dokter Spesialis

3. Dokter Subspesialis

Fasilitas Pelayanan PIO dan Konseling Obat:

Fasilitas Pelayanan (lainnya):

Jenis obat antidiabetes yang dikelola:

Dokumen Mutu yang Dipunyai:

RENCANA TINDAK LANJUT

No Kegiatan Rencana Pelaksanaan Keterangan

(Tuliskan frekuensi/periode waktu)
1 Konseling obat pasien diabetes
2 Home Care
3 Tele farmasi/Tele medicine
… …………………………………