PT.

KMK Global Sports Kode Form : FR-H03-05-08

Berlaku : Januari 2005

FORMULIR RAWAT JALAN

1. Nama Klinik : ………………………………………………………………………….

2. Nama Pasien : ………………………………………………( Karyawan, Istri, Anak )
3. No. Pasien : ………………………………………………………………………….
4. Diagnosa Penyakit : ………………………………………………………………………….
5. Tindakan : ………………………………………………………………………….
6. Besar Klaim yang diajukan : Rp. ……………………………………………………………………..
a. Dokter Umum : Rp ....................... d. Laboratrium : Rp ......................
b. Dokter Spesialis : Rp ....................... e. Konsultasi & Obat : Rp ......................
c. Obat –obatan : Rp ....................... f. Fisioterapi : Rp ......................
1. …………………………….. g. Cabut Gigi : Rp ......................
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..

7. Anjuran :
Tgl,……………………………………
Tanda Tangan Dan Stempel Dokter

(…………………………………….)

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

1 . Kwitansi asli
2. Surat Penghantar dari dokter untuk pemeriksaan laboratorium dan copy hasil test tersebut
3. Surat Pengantar dokter umum bila ke dokter Spesialis

JIKA ANDA MENGALAMI :

1. KECELAKAAN LALU LINTAS DENGAN TRAUMA KEPALA DAN PERDARAHAN HEBAT
2. SYOK / TIDAK SADARKAN DIRI
3. DEHIDRASI / KEKURANGAN CAIRAN YANG HEBAT
SEGERA MEMBAWA KORBAN KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN / RUMAH SAKIT TERDEKAT
DARI KEDIAMAN ANDA UNTUK MENDAPATKAN PERTOLONGAN PERTAMA

PT. KMK Global Sports

FORMULIR RAWAT JALAN

1. Nama Klinik : ………………………………………………………………………….

2. Nama Pasien : ………………………………………………( Karyawan, Istri, Anak )
3. No. Pasien : ………………………………………………………………………….
4. Diagnosa Penyakit : ………………………………………………………………………….
5. Tindakan : ………………………………………………………………………….
6. Besar Klaim yang diajukan : Rp. ……………………………………………………………………..
a. Dokter Umum : d. Laboratrium :
b. Dokter Spesialis : e. Konsultasi & Obat :
c. Obat –obatan : f. Fisioterapi :
1. …………………………….. g. Cabut Gigi :
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
7. Anjuran :
Tgl,……………………………………
Tanda Tangan Dan Stempel Dokter

(…………………………………….)

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

1. Kwitansi Asli
2. Surat Penghantar dari dokter untuk pemeriksaan laboratorium dan copy hasil test tersebut
3. Surat pengantar dokter umum bila ke dokter spesialis