Alur Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek

1. Mengisi formulir rekomendasi izin praktek

2. Melengkapi persyaratan rekomendasi izin praktek yang telah di tentukan
3. Membayar biaya rekomendasi
4. Menyerahkan ke Admin IDI di Sekretariat IDI pada jam kerja
5. Berkas di verifikasi oleh Komite Rekomendasi Izin Praktek dan di tentukan jadwal
pembekalan materi
6. Rekomendasi akan di terbitkan maksimal 1 minggu setelah berkas di nyatakan
lengkap oleh Komite Rekomendasi Izin Praktek.

Keterangan :

1. Saksi pertama di tanda tangani oleh korwil

2. Saksi kedua di tanda tangani oleh sejawat terdekat
3. Komite Rekomendasi Izin Praktek berasal dari Bidang Keorganisasi dan Kerjasama
Antar Lembaga dan bidang lain yang di tunjuk.
4. Materi pembekalan berupa organisasi, regulasi bidang kesehatan dan aspek etik-
disiplin-hukum kedokteran.
 Formulir Permohonan
Surat Rekomendasi Izin Praktek

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Pangandaran
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir :………………………………………………………………………….
Lulusan : Dokter Umum : Univ. ……………….. ……… Tahun…………
Dokter Spesialis : Univ…………………………. Tahun…………
Anggota IDI Cabang :………………………………………………………………………….
NPA IDI :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek yang ke :….
Pada pelayanan kesehatan berikut:
1. Nama Sarana Kesehatan :………………………………………………………….
2. Alamat :………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat yang di keluarkan oleh Tim Dokter Rumah Sakit/Puskesmas
yang di tunjuk oleh Pengurus IDI Cabang Pangandaran
3. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x3 cm sebanyak 2 (dua)
lembar
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi
5. Foto copy Ijazah terakhir
6. Map snellhekter warna merah sebanyak 1 (satu) buah
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Saksi Pertama
Nama :
NPA IDI : Pangandaran,………………………..
Tanda tangan :……………………… Pemohon,

Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI :
Tanda tangan :……………………… ------------------------------------------------