ALUR PEMBUATAN REKOMENDASI PRAKTEK Rev.2021.

2
DOKTER GIGI/SPESIALIS DI SIDOARJO

MENGISI LINK PENGAJUAN REKOMENDASI, Klik:

https://forms.gle/zyNuvBXfYJx2HYez5

MENCETAK FORM PENGAJUAN

LAMPIRAN FORM (FORM 1, FORM 2, FORM 3)
TERSEDIA DI HALAMAN AKHIR

Melengkapi Form 2 ke Puskesmas sesuai wilayah praktek, untuk

mendapatkan tanda tangan dokter gigi wilayah (dokter gigi di Puskesmas
tersebut) dan Koordinator Wilayah (Kepala Puskesmas)

Melakukan Pembayaran Biaya Rekomendasi dan Iuran Anggota

(Khusus Anggota), Transfer Ke Bank Mandiri an PDGI Cabang Sidoarjo
No: 141 00 1629 2153
*Berkas Tanpa dilampiri Bukti Pembayaran Tidak akan diproses

Form dan syarat lainnya (sesuai ceklist di halaman 2) di-Scan dan file
berkas dijadikan 1 pdf/word, diemail ke:
rekomendasi.pdgi.sidoarjo@gmail.com
dengan Subjek email : REKOMENDASI SIP_NAMA
*(Berkas asli dibawa saat mengambil rekomendasi SIP di sekretariat PDGI
Sidoarjo)

Konfirmasi Pengajuan ke Admin (Cici/Dian)

Berkas akan diverifikasi oleh Sie Organisasi dan selanjutnya Pembuatan

Rekomendasi Praktek oleh PDGI Sidoarjo
(Masa Pembuatan Rekomendasi ± 14 Hari kerja sejak berkas dan syarat
lengkap diajukan)

Jika Rekomendasi Praktek telah selesai akan dihubungi oleh Admin PDGI
Sidoarjo. Pengambilan Rekomendasi dilakukan dengan membawa semua
berkas Asli persyaratan
(Selanjutnya Rekomendasi Praktek dilanjutkan ke tahap Pengajuan SIP di
Dinkes oleh Dokter Pengaju)

1 Alur Pembuatan Rekomendasi SIP Wilayah Sidoarjo – PDGI Sidoarjo

ALUR PEMBUATAN REKOMENDASI PRAKTEK Rev.2021.2
DOKTER GIGI/SPESIALIS DI SIDOARJO
“CEKLIST SYARAT PENGAJUAN REKOMENDASI PRAKTEK”

1. FORM 2 :
Form Pengajuan Rencana Tempat Praktek Dokter Gigi yang sudah ditandatangani Dokter
gigi wilayah (dokter gigi di Puskesmas tersebut) dan Koordinator Wilayah (Kepala
Puskesmas)

2. FORM 1:
Form Surat permohonan rekomendasi bermaterai 10.000. Pengisian Formulir Permohonan
Surat Rekomendasi Praktek, diharapkan ditulis menggunakan huruf KAPITAL. Pengajuan
dalam 1 Form bisa digunakan untuk pengajuan 1 hingga 3 tempat praktek
3. Surat keterangan sehat dari dokter (Surat sehat terbaru, berlaku 3 Bulan sejak tanggal
diterbitkan. Bisa dari RS, Puskesmas,Klinik atau praktek Pribadi yang memiliki SIP masih
berlaku)
4. Surat rekomendasi ASLI dari PDGI asal (bagi anggota diluar PDGI Cab. Sidoarjo)
5. Foto Copy Surat keterangan dari ikatan keahlian sesuai dengan spesialisasinya (bagi Dokter
Gigi Spesialis)
6. Foto Copy Ijazah Profesi
7. Foto Copy STR Asli dari KKI (Non Salinan)
Tanpa Tulisan

8. Foto Copy STR Salinan (Sesuai Urutan Praktek yang Diajukan)

Dengan
Tulisan Salinan

2 Alur Pembuatan Rekomendasi SIP Wilayah Sidoarjo – PDGI Sidoarjo

ALUR PEMBUATAN REKOMENDASI PRAKTEK Rev.2021.2
DOKTER GIGI/SPESIALIS DI SIDOARJO
9. Foto Copy Sip yang lama (Untuk Sip perpanjangan)
10. Foto Copy SIP lainnya yang dimiliki (SIP yang Masih Aktif)
11. Foto Copy Surat Ijin Operasional Klinik (Bagi yang mengajukan Praktek di Klinik)
12. Foto Copy KTP
13. Pas Foto berwarna (Latar Belakang merah) 4x6 : 1 lembar
14. Denah Ruang Praktek (bagi Pengajuan Praktek Pribadi/Perseorangan)
15. Foto Copy Sertifikat Seminar dua tahun terakhir (12 skp) dan diantaranya minimal
merupakan kegiatan PDGI Sidoarjo sebesar:
5 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Anggota)
5 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Luar Anggota)
3 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Spesialis)
*apabila belum ada bisa mengisi surat pernyataan akan melengkapi kekurangan SKP
(Form 3)

16. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi serta Iuran, Pembayaran hanya bisa
Transfer (Non Tunai)
Ke Bank Mandiri an PDGI Cabang Sidoarjo 141 00 1629 2153

a. Iuran Anggota Rp. 360.000/ Tahun, Minimal Telah membayar iuran 2 Tahun kedepan

b. Biaya Rekomendasi Untuk Anggota PDGI Sidoarjo:

- Rekomendasi Dokter Gigi Umum : Rp. 75.000,-
- Rekomendasi Dokter Gigi Spesialis : Rp. 100.000,-

c. Biaya Rekomendasi Anggota diluar PDGI Cab. Sidoarjo :

- Rekomendasi Dokter Gigi Umum : Rp. 350.000,-
- Rekomendasi Dokter Gigi Spesialis : Rp. 500.000,-

* Pembayaran yang tidak dikonfirmasi tidak akan diproses

*Konfirmasi pembayaran ke sekretariat 081 3300 66263 (Dian/cici)

3 Alur Pembuatan Rekomendasi SIP Wilayah Sidoarjo – PDGI Sidoarjo

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG SIDOARJO

FORM 2
PENGAJUAN RENCANA TEMPAT PRAKTEK
DOKTER GIGI DI KAB. SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..L/P
Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………
Telepon/ Hp : ……………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk persetujuan tempat praktek pada :
1. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Hari/ jam praktek : ……………………………………………………………
Keterangan koordinator wilayah :
Pada prinsipnya kami menyetujui/ keberatan
Dengan lokasi praktek diatas
Menyetujui, Mengetahui,
Dokter Gigi Wilayah Koordinator Wilayah

(……………………..) (……………………..)
2. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Hari/ jam praktek : ……………………………………………………………
Keterangan koordinator wilayah :
Pada prinsipnya kami menyetujui/ keberatan
Dengan lokasi praktek diatas
Menyetujui, Mengetahui,
Dokter Gigi Wilayah Koordinator Wilayah

(……………………..) (……………………..)
3. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Hari / jam praktek : ……………………………………………………………
Keterangan koordinator wilayah :
Pada prinsipnya kami menyetujui/ keberatan
Dengan lokasi praktek diatas
Menyetujui, Mengetahui,
Dokter Gigi Wilayah Koordinator Wilayah

(……………………..) (……………………..)
Demikian pengajuan ini kami buat untuk dapatnya disetujui. Apabila terjadi perubahan alamat
dan tempat praktek akan kami laporkan selambat-lambatnya 7 hari sebelum pemindahan lokasi.

Sidoarjo,…………………
Yang mengajukan

(……………………..)
FORM 1

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI
Cabang Sidoarjo

Dengan ini, saya

Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Alumni : …………………………………………………….
Tahun lulus : …………………………………………………….
Anggota PDGI cabang : …………………………………………………….
NA PDGI : …………………………………………………….
STR No. : …………………………………………………….
Masa Berlaku STR : …………………………………………………….
No. KTP/NIK : …………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………….
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………………………….
(coret jika sama dengan KTP)
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek (yang ke 1/2/3)*,
karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
2. Nama fasilitas kesehatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
3. Nama fasilitas kesehatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo,…………………...........
Pemohon

MATERAI
10.000
(.....……………………………..)
*coret yang tidak perlu
FORM 3

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMENUHI KEKURANGAN SKP DALAM

PENGURUSAN REKOMENDASI SIP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA :
PDGI Cabang :
Tempat dan Tgl Lahir :
No STR :
No. HP Aktif :
Jumlah Kekurangan SKP :

Dengan ini akan memenuhi kekurangan jumlah SKP dalam pengurusan rekomendasi SIP saya
dengan mengikuti kegiatan P3KGB (Seminar/Keterampilan) yang akan diadakan oleh PDGI
cabang Sidoarjo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sidoarjo, ................................ 20.....

Yang membuat pernyataan

............................................................

* Keterangan:
5 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Anggota)
5 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Luar Anggota)
3 SKP Kegiatan PDGI Sidoarjo (Untuk Spesialis)