DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS (PPDS)
ATAU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS (PPDGS)

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl. ……………………………………………………………………………………………………………………..
RT/RW …………………………….. Kelurahan/Desa. …………………………………………………..
Kecamatan……………………………………………… Kota/Kab. ………………………………………
Telpon/Hp. …………………………………………….. Kode Pos ………………………………………..

Lulusan Universitas : …………………………………………………………………………………..Tahun Lulusan …………….

Nomor STR : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi
IDI / PDGI : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Praktik : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Unpad
Jl. Sekeloa Selatan No, 1
RT/RW 01/15 Kelurahan Lebak Gede
Wilayah Kerja Puskesmas Sekeloa Bandung
Kecamatan Coblong
Telpon/HP. 022 2533043 Kode Pos 40132
Hari Praktik Senin - minggu
Jam Praktik : Sesuai penugasan Ketua Program Studi (KPS)

Praktik sebagai : Dr.Umum/Dr.Gigi/Dr.Spesialis …………………………/Drg.Spesialis ………………………...

KELENGKAPAN PERSYARATAN *)
NO. DAFTAR SYARAT-SYARAT
ADA KURANG TIDAK ADA
1. Surat Pengantar dari Dekan Fakultas Kedokteran/Dekan Fakultas Kedokteran
Gigi
2. Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) atau Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS)
3. Photo Copy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Atau Surat Tanda Registrasi
(STR) Dokter Gigi yang Diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) yang masih berlaku (jumlah sesuai dengan tempat praktik)
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
5. Surat Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI)/Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PDGI) Kota Bandung sesuai tempat praktik
6. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar
7. Photo coppy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

*) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung

**) Jika berpraktik di RS/BP/Klinik/RB mohon juga dicantumkan nama sarana tersebut.

Mengetahui Pemeriksa

……………………………………………………………. .....…………………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Di.
Bandung

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Lulusan Universitas : …………………………………………………………………………………..Tahun Lulusan …………….
Nomor STR : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi
IDI / PDGI : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl. ……………………………………………………………………………………………………………………..
RT/RW …………………………….. Kelurahan/Desa. ………………………………………………….
Kecamatan……………………………………………… Kota/Kab. ……………………………………..
Telpon/Hp. …………………………………………….. Kode Pos ……………………………………….
Praktik sebagai : Dr.Umum/Dr.Gigi/Dr.Spesialis …………………………./Drg.Spesialis ………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Program Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis (PPDS) atau Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) yang berlokasi di :

Alamat Praktik : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Unpad
Jl. Sekeloa Selatan No, 1
RT/RW 01/15 Kelurahan Lebak Gede
Wilayah Kerja Puskesmas Sekeloa Bandung
Kecamatan Coblong
Telpon/HP. 022 2533043 Kode Pos 40132
Hari Praktik Senin - minggu
Jam Praktik : Sesuai penugasan Ketua Program Studi (KPS)

Sebagai bahan Pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo Coppy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi (STR) dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (jumlah
sesuai dengan tempat oraktik).
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
3. Surat Rekomendasi dari IDI/PDGI cabang Kota Bandung sesuai tampat praktik
4. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
5. Photo Coppy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Bandung, ……………………………..

Pemohon

……………………………………….
Catatan :
*) Jika berpraktik di RS/BP/Klinik/RB mohon juga dicantumkan nama sarana tersebut.
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl. ……………………………………………………………………………………………………………………..
RT/RW …………………………….. Kelurahan/Desa. ………………………………………………….
Kecamatan……………………………………………… Kota/Kab. ……………………………………..
Telpon/Hp. …………………………………………….. Kode Pos ……………………………………….

Praktik sebagai : Dr.Umum/Dr.Gigi/Dr.Spesialis …………………………./Drg.Spesialis ………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Alamat Praktik : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Unpad
Jl. Sekeloa Selatan No, 1
RT/RW 01/15 Kelurahan Lebak Gede
Wilayah Kerja Puskesmas Sekeloa Bandung
Kecamatan Coblong
Telpon/HP. 022 2533043 Kode Pos 40132
Hari Praktik Senin - minggu
Jam Praktik : Sesuai penugasan Ketua Program Studi (KPS)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, ………………………………

……………………………………………….
Catatan :
*) Jika berpraktik di RS/BP/Klinik/RB mohon juga dicantumkan nama sarana tersebut.
Nomor : ____/UN6.8.17/PL/2017 ___________ 2017
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Surat Izin Praktek Residen

Yth. Ketua Program Studi …………………………………….

Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran

Dengan hormat,

Menaati ketentuan Permenkes Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 mulai awal semester ganjil tahun
akademik 2012/2012, selama residen yang bekerja di Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Unpad harus
memiliki surat izin praktik (SIP) PPDGS.

Pengurusan Surat Izin Praktik (SIP) PPDGS tersebut dilakukan secara kolektif melalui Staf Direksi Bidang
Pendidikan dan Penelitian RSGM, formulir dan persyaratan terlampir. Bersama berkas tersebut kami
mohon KPS juga menyertakan Surat Keterangan Kompetensi untuk masing-masing residen.

Berkas-berkas tersebut telah kami terima selambat-lambatnya tanggal _________ 2017.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih

Direktur Utama,

Dr. kosterman Usri, drg., MM

NIP. 197201162001121001

Tembusan:
- Yth. Dekan FKG Unpad (sebagai laporan);
- Yth. Pembantu Dekan I Unpad
- Yth. Kepala Program Studi PPDGS