DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
(Mohon diisi dengan lengkap dan benar)

Nama lengkap : ............................................................................................................................................

Tempat/Tgl.lahir : ............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa .................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. ......................................................
Provinsi .................................................................................. Kode pos ...........................
Telp./HP. ............................................................................................................................
Lulusan Universitas : ............................................................................................................................................
Nomor STR Dokter/STR-P : ............................................................................................................................................
Masa berlaku STR : ............................................................................................................................................
Nomor Rekomendasi Pembuatan SIP Peserta PPDS dari
IDI Cab.Kota Bandung : ............................................................................................................................................
Alamat Praktik : Rumah Sakit .......................................................................................................................
Departemen / Program Studi ............................................................................................
Jl. ........................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa .................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. ......................................................
Provinsi ..................................................................................... Kode pos ........................
Telp./HP. ...........................................................................................................................
Hari Praktik : ......................................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ..................................... s/d ..................................... WIB.
Sore ..................................... s/d ..................................... WIB.
No.SIP. ...............................................................................................................................
Praktik sebagai : Dokter Umum

KELENGKAPAN PERSYARATAN *)
No. DAFTAR PERSYARATAN
ADA KURANG TIDAK ADA
1. Surat Pengantar dari Dekan Fakultas Kedokteran.
2. Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Peserta PPDS.
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter / STR-P yang
3. diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang masih berlaku
(jumlah sesuai dengan tempat praktik)
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
Surat Rekomendasi dari IDI Cabang Kota Bandung sesuai
5.
tempat praktik.
Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat)
6.
lembar.
Fotocopy E-KTP / bukti pembuatan E-KTP (bila masih sedang
7.
dalam proses).
Surat Keterangan domisili yang ditandatangani Ketua RT./RW.
8.
setempat.
*) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung
Mengetahui : Pemeriksa,

( ....................................................... ) ( ....................................................... )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Peserta PPDS Kepada Yth.:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ...........................................................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Lulusan Universitas : ...........................................................................................................................................
Nomor STR Dokter/STR-P : ...........................................................................................................................................
Masa berlaku STR : ...........................................................................................................................................
Nomor Rekomendasi Pembuatan SIP Peserta PPDS dari
IDI Cab.Kota Bandung : ...........................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa ................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. .....................................................
Provinsi .................................................................................. Kode pos ..........................
Telp./HP. ...........................................................................................................................
Praktik sebagai : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) yang berlokasi di :
Alamat Praktik : Rumah Sakit .......................................................................................................................
Departemen / Program Studi .............................................................................................
Jl. ........................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa .................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. .......................................................
Provinsi ..................................................................................... Kode pos .........................
Telp./HP. ............................................................................................................................
Hari Praktik : .......................................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ..................................... s/d ..................................... WIB.
Sore ..................................... s/d ..................................... WIB.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) yang masih berlaku (jumlah sesuai dengan tempat praktik).
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
3. Surat Rekomendasi dari IDI Cabang Kota Bandung sesuai tempat praktik.
4. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar.
5. Fotocopy E-KTP / bukti pembuatan E-KTP (bila masih sedang dalam proses).
6. Surat Keterangan domisili yang ditandatangani Ketua RT./RW. setempat.

Bandung, ..........................................................
Pemohon,

..........................................................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ............................................................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir : ............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa .................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. .......................................................
Provinsi .................................................................................. Kode pos ............................
Telp./HP. ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik yang beralamat di :
Alamat Praktik : Rumah Sakit .......................................................................................................................
Departemen / Program Studi .............................................................................................
Jl. ........................................................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kelurahan/Desa .................................................................
Kecamatan ................................................. Kota/Kab. .......................................................
Provinsi .................................................................................. Kode pos ............................
Telp./HP. ............................................................................................................................
Hari Praktik : .......................................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ..................................... s/d ..................................... WIB.
Sore ..................................... s/d ..................................... WIB.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, ..........................................................
Pembuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

..........................................................................