Kepada Yth.
Ketua Lembaga Kemahasiswaan ITB
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ............................................................................................
No. Hp : ............................................................................................
adalah orang tua/wali dari
Nama Lengkap : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Fakultas/Sekolah : ............................................................................................
Besaran BPP/UKT : ............................................................................................
No. Hp : ............................................................................................
Email : ............................................................................................
Rencana SKS yang diambil : ............................................................................................
Alasan Penangguhan : ............................................................................................
Dengan surat pernyataan ini, kami menyatakan akan menerima apapun keputusan yang dikeluarkan
oleh ITB, terkait permohonan penangguhan UKT yang diajukan dan akan melunasi UKT tersebut
selambatnya pada tanggal ............................... 2018 (Maksimal 30 April 2019).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Materai 6000
................................................. ...........................................................
NIM.