SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : : .................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
No. HP/Telp : ....................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari siswa,
Nama : ..............................................................................
Kelas : .................... Nomor Induk Siswa : ....................
No. HP/Telp : ....................................................
Jenis kelamin : Laki-laki /Perempuan *)
Anak Saya tersebut di atas akan melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di :
Nama Instansi : ................................................................................
Alamat Instansi : ................................................................................
................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Mengizinkan / tidak mengizinkan* anak saya tersebut untuk melaksanakan Praktik
Kerja Lapangan ( PKL ) di Instansi/Dunia Usaha/Industri tersebut di atas dengan
menerapkan protokol kesehatan .
2. Bersedia melakukan pengawasan anak saya tersebut selama melaksanakan PKL.
3. Seluruh biaya yang diperlukan siswa selama pelaksanaan PKL di Instansi/Dunia
Usaha/Industri tersebut menjadi tanggung jawab saya.
4. Segala akibat yang ditimbulkan diluar peraturan akademik SMK Tamansiswa 2
dalam pelaksanaan PKL tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
............................., ...................20.....
Orang tua/wali

Materai
6000

(....................................................)
*Coret yang tidak perlu
Form Praktek Kerja
Lapangan