SURAT PERNYATAAN IZIN PKN/PKL/MBKM DARI ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..............................................................................................................................
Pekerjaan :..............................................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama :............................................................................................................................
NPM :............................................................................................................................
Program Studi :............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
Hubungan : Anak Kandung/ Anak Angkat *)

Dengan ini memberikan izin/tidak memerikan izin kepada anak saya tersebut untuk *)

melaksanakan PKN/PKL/MBKM dari Tanggal/Bulan/Tahun sampai dengan Tanggal/Bulan/Tahun  di Nama

Perusahaan yang beralamat Jalan Nomor Kecamatan, Kabupaten, Provinsi.  .

Saya dan Keluarga Saya tidak akan menuntut Politeknik Negeri Lampung jika selama
pelaksanaan PKN/PKL/MBKM di lokasi tersebut terjadi Force Majure (Bencana Alam,
Pandemi, dan Kejadian Lainnya yang di luar kuasa Politeknik Negeri Lampung).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat,  Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan

Materai 10.000

.....................................................
*) coret yang tidak perlu