SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

No. Identitas KTP : ...............................................................................................

Dengan ini telah menyetujui hasil survei lapangan yang dilakukan oleh PT. PLN
(Persero) Distribusi Jawa Timur Area Malang - Bagian Perencanaan dalam hal
pembangunan / pemasangan jaringan distribusi listrik untuk memenuhi permintaan
yang saya ajukan sesuai dengan :

No. Surat / Tanggal : .......................................................................................

Perihal : .......................................................................................

Lokasi : .......................................................................................

Apabila dalam pelaksanaan pembangunan / pemasangan jaringan distribusi listrik

(Tiang Beton / SUTM / SKUTM / SUTR / GTT) terjadi perubahan konstruksi yang di
sebabkan komplain dan hambatan / kendala maka, PLN hanya melaksanakan
pembangunan / pemasangan jaringan distribusi listrik sesuai hasil survei PT. PLN
(Persero) Distribusi Jawa Timur Area Malang - Bagian Perencanaan dan PLN tidak
bertanggung jawab apabila terjadi komplain dari lingkungan pemukiman masyarakat
sekitarnya.

Selanjutnya untuk penyelesaian komplain negoisasi ijin persetujuan pembebasan lahan

untuk pemasangan tiang beton / SUTM / SKUTM / SUTR / GTT termasuk rabas-rabas /
potong pohon adalah menjadi tanggung jawab pemohon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya dan
sesuai peruntukannya.

Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Malang, ................................…….
Yang membuat pernyataan,

materai

(..................................................)
 PERNYATAAN KETEMPATAN
KONSTRUKSI JARINGAN PLN

Sesuai dengan permintaan yang saya ajukan :

Nama : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

No. Surat / Tanggal : ........................................................................................

Perihal : ........................................................................................

Lokasi : ........................................................................................

Gambar Lokasi :

No Konstruksi Gambar / Bagan Nama Pemilik Areal Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan tidak keberatan areal kami (seperti bagan di atas) ditempatkan
konstruksi jaringan listrik PLN. Demikian untuk dapat digunakan seperlunya.

Malang, ................................…….
Mengetahui,
RT / RW / KEPALA DESA / KELURAHAN
(..................................................)