No.

Dokumen : PKP4-K3-009 C
Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

Ijin Kerja Ini Hanya Berlaku di Area Non-Tambang

1. Detail Penggalian
Kontraktor/ Perusahaan yang meminta
Orang yang memulai permintaan Nama: Telepon:
Lokasi penggalian Fax
Tanggal perencannan/ Penetrasi
Uraian Tugas
Melampirkan rencana, gambar dan sketsa

Rencana Metode Penggalian:

2. Layanan Identifikasi pada perencanaan :

Kabel listrik bawah tanah Ya/ Kabel tetepon bawah Ya/ Bahan bakar bawah tanah/ Ya/
Tidak tanah : Tidak pipa oli : Tid
ak
Udara bawah air/ pipa air Ya/ Pipa selokan : Ya/ Powerlines overhead of Ya/
Tidak Tidak jobs Tid
ak
3. Ketentuan Khusus
a. Lokasi elektronik dan penandaan layanan bawah Ya/ Tidak
tanah yang diperlukan
b. Observasi selama penggalian Ya/ Tidak
c. Kelistrikan harus diisolasi Ya/ Tidak
d. Peralatan penggalian yang tidak memiliki gigi & Ya/ Tidak
datar
e. Persyaratan penggalian tangan: Ya/ Tidak
Keetentuan lain: (batas jarak dan kedalaman dll)

4. Deklarasi
Pemilik properti / Pengontrol pekerjaan Tanda Tangan
Saya paham lingkup kerja dan menyatakan bahwa gambar-gambar dan sketsa
termasuk kolektif diatas mengindikasian lokasi dari semua kabel listrik, teltra kabel
dan pelayanan air didalam atau dekat area kerja didefinisikan area kerja.
Saya mengakui bahwa tanggung jawab saya untuk memastikan semua personil siap Tanggal
bekerja, apakah dipekerjakan secara langsung atau subkontrak, melaksanakan tugas
mereka dalam secara aman dan efisien dan dengan deskripsi diatas
5. Otorisasi

Ketentuan tambahan (Jika disyaratkan):

6. Persetujuan unutk backfill: disyaratkan untuk semua instalasi kelistrikan

Otorisasi pejabat: Tanda tangan :

Persetujuan diberikan untuk melaksanakan penggalian dengan menyediakan detail
izin
Tanggal :
Persetujuan untuk backfill yang diperlukan: (Ya/ Tidak)
Persetujuan untuk backfill
Otoritas pasokan listrik: Tanda Tangan Tanggal

Persetujuan untuk backfill penggalian diatas

 No. Dokumen : PKP4-K3-009 C
Revisi : 00
Halaman : 2 dari 1

IJIN KERJA PENGGALIAN