PT.

PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI LAMPUNG
APJ METRO PERMOHONAN
RAYON BANDAR JAYA Nomor :

1. NAMA PELANGGAN 3. JENIS PENYAMBUNGAN

a. Nama : TABRANI a. Sambungan Langsung
b. Alamat : DN.TERBANGGI BESAR - Tiang Nomor
b. Perluasan JTR :
c. Kode RBM/Telp : - Tiang Nomor :
c. Perluasan JTM/KTM :
2. DAYA YANG DIMINTA
- Tiang Nomor :
a. TARIF/ DAYA : B2T 11000 d. Penambahan Trafo :
b. Rp Bayar /TGL BAYAR: .8.220.000/ - Tiang Nomor :
4. EXISTING
PENGUKURAN GARDU :
a. Penyulang :
Beban Jurusan
- Kap Peny :
- Beban Max Peny : Jurusan Total
f1
5. DATA GARDU f2
- NO / Nama Gardu : / f3
- Jenis Gardu : Tegangan Ujung Tiang
- Kap Gardu Dist :
f1
- Beban Gardu Dist : f2
- Persentase trafo : f3
- Teg. di Gardu :

GAMBAR SITUASI :

EKS P2TL
ADA TUNGGAKAN
PASANG PINDAH
SATU PERSIL PASANG 2 KWH METER
JARINGAN TIDAK LAYAK

JIKA TERDAPAT HAL DIATAS RISIKO MENJADI TANGGUNG JAWAB PETUGAS SURVEY & PETUGAS
PASANG
DAN SANKSI
CATATANKEPADA PELANGGAN
MENGETAHUI SESUAI ATURAN PTDISETUJUI
DISETUJUI/TDK PLN(PERSERO)

CATATAN : BILA DATA SURVEY TIDAK SESUAI DENGAN PERNYATAAN, MAKA SURVEYOR YANG BERSANGKUTAN
BERTANGGUNGJAWAB ATAS PERUBAHAN YANG TERJADI UNTUK PENYESUAIAN DENGAN KETENTUAN PLN
PT.PLN (PERSERO) NOMOR ID :
DISTRIBUSI LAMPUNG 111
APJ METRO 172200835864
RAYON BANDAR JAYA
PERMINTAAN
TABAH DAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TABRANI
Alamat : DN.TERBANGGI BESAR
No. Telepon No. HP :
:0
KTP. No. : Desa / Kelurahan
mengajukan permintaan UBAH TARIF
Nama : TABRANI No. Pelanggan :

Alamat : DN,TERBANGGI BESAR

No. Telepon No. HP : Kode 0
KTP. No. : : Po))))))s :
daya tarif B2T/11000

Untuk keperluan

Rekening Listrik akan dibayar melalui loket pembayaran / giralisasi :

dengan alamat :

Jawaban dapat diperoleh pada tanggal

Keterangan : B.JAYA,1 NOV 2023

Tiang :
Gardu :
Tanda tangan peminta
Untuk memperoleh formulir ini
TIDAK DIPUNGUT BIAYA
A5 TUL I-01
TABRANI

Petugas / Nama Petugas :

 PT PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI LAMPUNG NO ID : 172200835864
APJ METRO
RAYON B.JAYA

Telepon : 0725 - 6441479 Facsimile : 0725 – 625241 4321.000

Nomor : 17220/
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada : Bpk/Ibu
Perihal : Jawaban persetujuan Nama Pelanggan : TABRANI
PERUBAHAN DAYA Alamat : DN.TERBANGGI BESAR
Telp / Hp : /
Sehubungan dengan permintaan Saudara Nomor Agenda : 1722001112023005818
perihal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan bahwa, untuk permohonan :
Nama : TABRANI
Alamat : DN.TERBANGGI BESAR
Telp / Hp : /
dapat disetujui dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Daya : 11000 VA Tarif : B2T Tegangan Nominal : 220 Volt
2. Biaya yang dikenakan :
a. Rp BP Rp. 8.220.000
b. Rp SLO Rp. 350.000
c. Rp NIDI Rp. 150.000
d. Rp Materai Rp. 30,000
JUMLAH Rp. 8.750.000
3. Biaya tersebut mohon dibayar melalui ATM atau loket pembayaran (payment point) online Bank/Pos.
4. Kami akan melaksanakan penyambungan setelah pelunasan biaya tersebut diatas, dan sebelum

Penandatanganan Perjanjian Jual Beli Tenaga Listrik dapat dilakukan di lokasi pada saat
penyambungan listrik.
5. Apabila memerlukan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Contact Center PLN 123, atau
memantau kemajuan proses penyambungan listrik ini melalui website PLN : www.pln.co.id
6. Ketentuan tersebut butir 1 dan butir 2 berlaku untuk jangka waktu : 1 (satu) bulan terhitung mulai
tanggal surat ini.

Demikian kami sampaikan, dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Tembusan : B.JAYA,1,NOV 2023

A4 TUL I-03
USER : AP2TONLINE - AP2T
 PERJANJIAN JUAL BELI TENAGA LISTRIK PRABAYAR
antara
PT PLN (PERSERO)
dan
TABRANI
Nomor PIHAK PERTAMA : PJB1722001112023005818
Nomor PIHAK KEDUA :

Pada hari ini Rabu,1 November 2023 bertempat di BANDAR JAYA telah dibuat perjanjian oleh dan antara :

I. PT PLN (PERSERO), yang dalam hal ini diwakili oleh selaku Manager / Asisten Manager PT PLN (PERSERO) BANDAR JAYA berdasarkan Surat Kuasa /
Surat Penugasan General Manager PLN DISTRIBUSI LAMPUNG Nomor Tanggal selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. TABRANI beralamat di DN.TERBANGGI BESAR sesuai KTP / SIM / PASPOR selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat membuat Perjanjian Jual Beli Tenaga Listrik dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA bersedia menjual dan menyalurkan tenaga listrik kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bersedia membeli dan menerima tenaga listrik dengan
daya pengenal 11000 VA (Volt Ampere), 1(PHASA) Fasa untuk keperluan Rumah Tangga golongan tarif (R1MT),pada persil yang beralamat di dengan Tegangan,
Frekuensi dan Mutu Layanan sesuai Tingkat Mutu Pelayanan (TMP) yang diumumkan PLN sub unit setempat.
2. Biaya Penyambungan yang telah dibayar oleh PIHAK KEDUA menjadi hak milik PIHAK PERTAMA dan tidak dapat ditarik kembali oleh PIHAK KEDUA.
3. Harga jual tenaga listrik prabayar sesuai Tarif Tenaga Listrik yang berlaku. Apabila terjadi perubahan ketentuan/peraturan, maka PARA PIHAK sepakat akan
menyesuaikan
harga jual dimaksud dengan ketentuan/peraturan yang baru.
4.Penyaluran tenaga listrik oleh PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara terus menerus tanpa terputus-putus, kecuali dalam hal sebagai berikut: a) terjadi force majeure
meliputi kerusuhan, huru hara perang, pemogokan, kebakaran, gempa bumi, banjir, tanah longsor,letusan gunung berapi, tsunami, pohon tumbang, petir, kecelakaan
pesawat terbang, pencurian kabel listrik yang mengakibatkan terhentinya penyaluran tenaga listrik, akibat adanya Peraturan Pemerintah (dalam hal iniPIHAK PERTAMA
tidak memberikan ganti rugi), b) dilakukan pemutusan sementara ke instalasi PIHAK KEDUA sebagai tindaklanjut dari ketentuan angka 8 dan 9, c) pada waktu beban
puncak, yang sewaktu-waktu memerlukan pemadaman oleh PIHAK PERTAMA, d) PIHAK PERTAMAmelakukan pemeliharaan dan atau perbaikan pembangkit dan atau
jaringan dan e) atas perintah Instansi yang berwenang atau Pengadilan. Apabila terjadi penghentian penyaluran tenaga listrik karena alasan tersebut di atas, maka PIHAK
KEDUA tidak berhak untuk menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun juga kepada PIHAK PERTAMA. Dalam hal ini tingkat kepekaan peralatan kontrol instalasi PIHAK
KEDUA harus menyesuaikan terhadap kualitas daya PIHAK PERTAMA
5.Transaksi jual beli tenaga listrik oleh PARA PIHAK menggunakan Sistem Meter Prabayar (MPB) milik PIHAK PERTAMA yang dipasang pada sisi jaringan milik PIHAK
PERTAMA. Pembatasan pemakaian tenaga listrik kepada PIHAK KEDUA menggunakan alat pembatas/ Mini Circuit Breaker (MCB) milik PIHAK PERTAMA yang dipasang
pada sisi jaringan milik PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA wajib: a) memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA tentang pengalihan pemilikan atau penguasaan persil dan atau bangunan dari PIHAK KEDUA kepada
pihak lain atau ahli waris atau pengganti PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 14 hari sejak pengalihan atau penguasaan, dan b) menjaga instalasi milik PIHAK PERTAMA
yang berada di persil PIHAK KEDUA dan segera melaporkan kepada PIHAK PERTAMA apabila ada kelainan.
7. PIHAK KEDUA dilarang: a) menjual dan atau menyalurkan tenaga listrik PIHAK KEDUA yang dibeli dan diterima dari PIHAK PERTAMA kepada pihak lain, apabila PIHAK
KEDUA tidak memiliki Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik sesuai ketentuan yang berlaku, b) dengan cara dan dalih apapun dilarang membuka, merusak atau merubah
peralatan listrik milikPIHAK PERTAMA, baik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun pihak lain dan c) memindahkan peralatan listrik milik PIHAK PERTAMA tanpa
seijin PIHAK PERTAMA.
8.PIHAK PERTAMA setiap saat berhak dan diijinkan oleh PIHAK KEDUA memasuki persilPIHAK KEDUA untuk melaksanakan penertiban pemakaian tenaga listrik di tempat/
persil PIHAK KEDUA tanpa surat pemberitahuan terlebih dahulu, dan apabila ditemukan Pelanggaran dan atau kelainan, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
9. PIHAK PERTAMA setiap saat berhak dan diijinkan oleh PIHAK KEDUA memasuki persil PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kegiatan pemeliharaan jaringan dan atau
pemasangan jaringan.
10.PIHAK KEDUA wajib membayar tagihan susulan sesuai ketentuan yang berlaku akibat ditemukannya pelanggaran/gangguan/kelainan pada pemakaian tenaga listrik dan atau
akibat pemakaian tenaga listrik tidak terukur secara penuh akibat peralatan pengukuran bekerja tidak normal bukan dikarenakan kesalahan PIHAK KEDUA.
11.Segala bentuk Pajak yang timbul akibat jual beli tenaga listrik ini menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA, kecuali yang secara tegas diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang menjadi beban PIHAK PERTAMA.
12.Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAK sampai selama PIHAK KEDUA menjadi pelanggan dan menggunakan listrik PIHAK PERTAMA.
13.Perjanjian ini dapat berakhir karena: a) kesepakatan PARA PIHAK, b) terjadi pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, c) adanya ketentuan Pemerintah
dan atau Putusan Pengadilan dan d) adanya keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan. Apabila terjadi pengakhiran Perjanjian, maka PIHAK KEDUA tetap harus
melunasi seluruh kewajiban berkaitan dengan Perjanjian ini dan PARA PIHAK sepakat tidak memberlakukan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata.
14.Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan dengan musyawarah mufakat. Namun dalam hal tidak
tercapainya kesepakatan, maka PARA PIHAKmenyelesaikannya melalui BANI (Badan Arbitrase Nasional Indonesia).
15.Setiap perubahan ketentuan dalam Perjanjian ini dituangkan dalam bentuk Addendum/ Amandemen dan hanya dapat dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK kecuali
yang disebutkan dalam Perjanjian ini akan berlaku dengan sendirinya tanpa dibuat Addendum/ Amandemen dengan diberitahukannya oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA mengenai perubahan yang dimaksud dan pemberitahuan tersebut mengikat PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
III.hHal-hal yang melekat dan tidak terpisahkan dari perjanjian ini adalah:
a. Seluruh peraturan yang berlaku terkait dengan jual beli tenaga listrik prabayar.
b. Surat Permohonan PIHAK KEDUA Nomor tanggal 1 November 2023
c. Bukti pelunasan pembayaran Biaya Penyambungan.
d. Dokumen-dokumen hukum lain (antara lain Akte Kepemilikan Gedung atau Akte Pendirian Badan Hukum PIHAK KEDUA).

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal tersebut diatas dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA

TABRANI
 SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini,Rabu,1 November 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TABRANI
Alamat : DN.TERBANGGI BESAR
Telp/Hp :

Menyatakan bahwa saya sudah :

membaca, mengetahui, dan memahami Undang-undang no 30 tahun 2009, TENTANG KETENAGALISTRIKAN, pada :
Pasal 44 ayat 4 yang berbunyi : "Setiap intalasi tenaga listrik yang beroperasi wajib memiliki Sertifikat Laik Operasi" dan pasal
54 ayat 1 yang berbunyi : "Setiap orang yang mengoperasikan instalasi tenaga listrik tanpa sertifikat laik operasi sebagaimana
pasat 44 ayat 4 dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan denda paling banyak Rp.500.000.000 (lima
ratus juta rupiah). "
Oleh karena itu saya bersedia untuk melakukan pengujian kelaikan operasi terhadap Instalasi Milik Langganan pada bangunan
saya, di alamat :
DN.TERBANGGI BESAR
dan saya tidak akan mengoperasikan instalasi listrik dirumah saya tersebut sebelum mendapatkan Sertifikat Laik Operasi (SLO).
Apabila saya menyambung listrik ke Instalasi listrik PLN tanpa Sertifikat Laik Operasi (SLO), maka segala resiko teknis dan
hukum atas penyambungan tersebut menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan melibatkan dan atau menuntut PLN
apabila terjadi resiko teknis dan atau hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar, penuh tanggungjawab dan tanpa tekanan
oleh siapapun juga, yang berlaku sampa saya mendapatkan SLO dan menyerahkan salinan atau fotokopinya ke PLN.

Yang Membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nama Pelanggan : TABRANI

Alamat : DN.TERBANGGI BESAR

No.KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membayar tunggakan (eks pelanggan) apabila setelah dilakukan survey lapangan terhadap bangunan yang
akan dialiri listrik terdapat tunggakan.

2. Bersedia membayar P2TL apabila setelah dilakukan survey lapangan terhadap bangunan yang akan dialiri listrik
terdapat pelanggaran yang belum diselesaikan .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

B.JAYA,1 NOV 2023

Hormat Saya