PT PLN (PERSERO)

JAWA TIMUR
KEDIRI
CAMPUR DARAT
A : Jl. Kanigoro No. 7, Campurdarat, Kab. Tulungagung
T : 123 W : www.pln.co.id

Nomor : 514120562212233297
Perihal :

FORMULIR PENGADUAN PELANGGAN

Data Pengadu / Pelapor :

Nama : BALAI DESA SURUHAN KIDUL No. Pelanggan : NON-PLG

Alamat : DS. SURUHAN KIDUL Daya / Tarif : 0 /
Gardu : No. Telepon : 081231790740
Kode Kedudukan : Jenis Pengaduan : PENGADUAN TEKNIS
Mutasi Terakhir : J-

Uraian Pengaduan :

.....PFK GESER TIANG JTM........................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

TULUNGAGUNG , 23 dec 2022

Yang Mengajukan,
 PT. PLN (PERSERO)
DIST. JAWA TIMUR
AP : KEDIRI
UP : CAMPUR DARAT

Nomor : 514120562212233297
Lampiran :
Perihal : PENGADUAN PELANGGAN
23 DECEMBER 2022
Kepada,
BALAI DESA SURUHAN KIDUL
DS. SURUHAN KIDUL

Sehubungan dengan pengaduan saudara dengan nomor agenda : 514120562212233297

Perihal tersebut pada pokok surat , dengan ini diberitahukan bahwa untuk :

Nama : BALAI DESA SURUHAN KIDUL Nomor Pelanggan : NON-PLG

Alamat : DS. SURUHAN KIDUL
Tarif / Daya : /0

Dapat disetujui dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Biaya Yang Diperhitungkan :

Kode Biaya Uraian Biaya Rupiah Biaya

002 BIAYA MATERAI 10,000
045 BIAYA PPN (PFK) 857,780
008 BIAYA PFK 7,798,000

TOTAL : 8,665,780

2. Biaya tersebut dapat dilunasi di PPOB dengan nomor register No Register :5141232002914
3. Ketentuan tersebut butir 1 berlaku untuk jangka waktu 1 bulan terhitung
mulai tanggal surat ini.
4. Penyelesaian lebih lanjut sesuai perjanjian yang ditandatangani.
5. Apabila saudara mengalami kesulitan dalam proses perihal diatas,
mohon menghubungi kami.

Demikian mohon maklum dan atas perhatian saudara kami mengucapkan terima kasih.
TULUNGAGUNG,23 DECEMBER 2022

MANAGER

MUHAMMAD ARIEF FRIYANTO

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEKERJAAN : Bongkar pasang tiang beton dan rubah konstruksi TM
PERIHAL : PFK a.n Balai Desa Suruhan Kidul
LOKASI : UP3 Kediri ( ULP Campurdarat )
VOLUME : 1 Lot

VOLUME HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA SATUAN (Rp.)

JUMLAH HARGA
NO JENIS MATERIAL / URAIAN PEKERJAAN SAT. MATERIAL JASA MATERIAL JASA MATERIAL JASA
(Rp).
TUNAI PASANG BONGKAR TUNAI PASANG BONGKAR TUNAI PASANG BONGKAR
- Bongkar Pasang Tiang Beton
Tiang beton 13 M - 350 DaN Bh 1 1 5,564,390 787,500 393,750 - 787,500 393,750 1,181,250
- Bongkar Pasang SUTM
AAAC - S 150 sqmm ( SPLN ) Mtr 30 30 26,565 2,030 1,218 796,950 60,900 - 857,850
Joint Sleeve 150 mm (507/U/2009) Bh 6 6 135,000 13,500 6,750 810,000 81,000 - 891,000
- Bongkar Konstruksi TM1 = 1 Set 1
Cross Arm - UNP 10 - 2000 mm Bh - 1 495,328 38,610 23,166 - - 23,166 23,166
Arm Tie Type 750 - 3/4" Bh - 1 59,012 4,376 2,625 - - 2,625 2,625
Arm Tie Band 8" - TM Bh - 1 83,629 22,633 13,580 - - 13,580 13,580
Bolt & Nut M 16 x 50 Bh - - 4 11,856 2,129 1,277 - - 5,108 5,108
Single Arm Band 8" - TM Bh - 1 97,397 9,605 5,763 - - 5,763 5,763
Pin Post Insulator 20 Kv;12,5 kN - Porcelain Set - 3 242,057 22,002 13,201 - - 39,603 39,603
Preformed Top Tie 150mm (Semi Cond/non metalic/Composite) Mtr - - 3 71,817 9,846 5,907 - - 17,721 17,721

- Pasang Konstruksi TM-2 = 1 set 1

Cross Arm - UNP 10 - 2000 mm Bh 1 2 - 495,328 38,610 23,166 495,328 77,220 - 572,548
Arm Tie Type 750 - 3/4" Bh 1 2 - 59,012 4,376 2,625 59,012 8,752 - 67,764
Arm Tie Band 8" - TM Bh 1 1 - 83,629 22,633 13,580 83,629 22,633 - 106,262
Bolt & Nut M 16 x 50 Bh 4 4 - 11,856 2,129 1,277 47,424 8,516 - 55,940
Bolt & Nut M.16 x 400 (Double Arm Bolt) - Besi As Set 1 1 - 63,135 3,938 2,363 63,135 3,938 - 67,073
Square Washer Bh 2 2 - 4,414 1,212 727 8,828 2,424 - 11,252
Pin Post Insulator 20 Kv;12,5 kN - Porcelain Set 3 6 - 242,057 22,002 13,201 726,171 132,012 - 858,183
Preformed Top Tie 150mm (Semi Cond/non metalic/Composite) Mtr 6 6 - 71,817 9,846 5,907 430,902 59,076 - 489,978

- Bongkar Pasang Guy Wire TM = set

Beton Block 400 x 400 x 100 - kotak B - - - 191,960 131,270 78,762 - - - -
U - Bolt + Steel Plate TM/TR Bolt M.18 + 2 nut S - - - 84,826 5,462 3,277 - - - -
Guy Wire Rod 5/8" ( 15 mm ) - 2.500 mm (514/U/2009) B - - - 160,772 26,255 15,753 - - - -
Guy Insulator MV (TM) - belimbing B - - - 86,030 7,658 4,596 - - - -
Preformed Termination 70 mm (542/U/2009) B - - - 70,375 16,409 9,846 - - - -
Galvanized Steel Wire 70 mm (542/U/2009) M - - - 39,627 3,215 1,929 - - - -
Single Guy Wire Band 8" - TM (513/U/2009) S - - - 79,113 12,162 7,298 - - - -
Pipa Pelindung 3/4" - 2000 (512/U/2009) B - - - 86,129 8,205 4,923 - - - -
Guy Wire Timble (t=2,5mm) B - - - 4,828 2,681 1,609 - - - -
Turn Buckle TM 3/4" (7000 kg) - TM - (l=44mm, t=6mm) B - - - 139,951 15,753 9,452 - - - -
Wire Clip (510/U/2009) S - - - 6,035 5,878 3,527 - - - -
Bolt & Nut M.16 x 75 (517/U/2009) B - - - 14,122 2,129 1,277 - - - -
- Bongkar Pasang SUTR
TC 3x70+1x70 Mtr 10 10 53,280 5,957 3,574 532,800 59,570 - 592,370
Joint Sleeve 70 mm (507/U/2009) Bh 6 6 76,091 6,210 3,105 456,545 37,260 - 493,805
Joint Sleeve 50 mm Bh 2 2 39,831 6,210 3,105 79,661 12,420 - 92,081
JUMLAH 4,590,385 1,353,221 501,316 6,444,923

Kediri, 23 December 2022

Manajer Bagian Perencanaan

Wiwik Kurnia
P T. P L N ( Per ser o )
UID JAWA TIM UR

Lampiran : 1.
2.
Kantor : PT. PLN UID Jawa Timur. ANGGARAN BEAY A No. : 3.
UP3 : KEDIRI Lampiran SKP No. : 4.

Untuk : PFK a.n Balai Desa Suruhan Kidul Surat nomor :

Alamat : UP3 Kediri ( ULP Campurdarat ) Tanggal :
Uraian pekerjaan : Bongkar pasang tiang beton dan rubah konstruksi TM

U RA I A N KALKULASI PENDAHULUAN KALKULASI AKHIR URAIAN

1 2 3 4 5 6
A. Bahan - bahan
Lihat perincian dalam lampiran PT. PLN Kantor Pusat : Rp. ............... Rp. ...............
Anggaran Beaya PT. PLN Distribusi Jatim. : Rp. 4,590,385 Rp. 4,590,385 Rp. . . . . . . . . . . . . . . . Rp. ...............

B. Gaj i dan Upah

. . . . . . . . . . hari orang tenaga ahli @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. ............... Rp. ...............
1 hari orang pengawas @ Rp. Rp. 0 Rp. ...............
1 hari orang tukang @ Rp. Rp. Rp. 0 Rp. . . . . . . . . . . . . . . . Rp. ...............

C. Rupa - r upa ongkos K epegawaian

Uang makan . . . . . . . . hari orang @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. ............... Rp. ...............
Beaya penginapan . . . hari orang @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. ............... Rp. ...............
Beaya perjalanan . . . 1. hari orang @ Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0 Rp. . . . . . . . . . . . . . . . Rp. ...............

D. L ian - lain ongkos langsung

a. Pembelian tanah (milik) Rp. ............... Rp. ...............
b. Penggantian kWh Padam Rp. Rp. ...............
c. Ongkos borongan Rp. 1,353,221 Rp. ...............
d. Sewa kendaraan Rp. Rp. ...............
e. Ongkos pembongkaran. Rp. 501,316 Rp. ...............
f. Sewa Kendaraan Kren Rp.
Rp. . . . . . . . . . . . . . . Rp.
. 1,854,538 Rp. . . . . . . . . . . . . . . . Rp. ...............

E. Pengangkutan sendir i
Truck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bh. @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. ............... Rp. ...............
Sedan/Pick Up/Jeep . . . . . . . bh. @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. ............... Rp. ...............
Sepeda motor . . . . . . . . . . . . bh. @ Rp. . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . Rp. ...............
J u m l ah : Rp. 6,444,923 Rp. ...............
F. Beaya tak ter duga : ( A s/d E ) Rp. 1,353,434

JUM L AH ANGGARAN BEAY A Rp. 7,798,357

Model - 740/91
Kediri, 23 December 2022
Manajer Bagian Perencanaan

Wiwik Kurnia
 KONSTRUKSI MURNI UNDERBUILT TANDA GAMBAR KETERANGAN
PASANG BONGKAR PASANG BONGKAR
SUTM EKSISTING BARU
TM-1 (TIPE C) Tiang dengan pondasi

PFK BALAI DESA SURUHAN KIDUL TM-1A

TM-1V (TMV)
Load Break Sw itch (LBS)
Cut Out Sw itch (COS)
TM-2 (TIPE C) 1 Lighning Arrester (LA)
TM-4 Kabel Tanah (SKTM/SKTR)
TM-4X GTT 1 Tiang / 2 Tiang
TM-4XC Guardnet
TM-5 Grounding Rod
TM-5A Horizontal Guy Wire
TM-5C Strut Pole
TM-5V (TMV-P) Guy Wire
TM-6 SUTR
KETERANGAN : TM-7 SUTM
TM-8 Pole Block
TM-8A Tiang Beton 9 M / 100-350 daN
1. BONGKAR PASANG TIBET TM
TM-8C Tiang Beton 11 M / 100-350 daN
2. BONGKAR KONSTRUKSI TM-1 TM-8X Tiang Beton 13 M / 100-350 daN
3. PASANG KONSTRUKSI TM-2 TM-8XC Tiang Beton (E)
4. TAMBAH SUTM 10 m TM-9 No MATERIAL BARU PASANG BONGKAR SAT
TM-10 1 Tibet 9/200 Bh
5. TAMBAH SUTR 10 m
TM-10C 2 Tibet 9 / 200 E Bh
6. BONGKAR KONS TR-1 TM-10X 3 Tibet 11 / 200 Bh
7. PASANG KONS TR-2 TM-10XC 4 Tibet 11 / 200 E Bh
TM-11 5 Tibet 13 / 350 1 1 1 Bh
TM-11C 6 Tibet 13 / 350 E Bh
TM-11D 7 Tibet 14 / 350 Bh
TM-11 DS 8 Tibet 14 / 350 E Bh
TM-12 9 Pondasi Tibet 14/350 - Bh
TM-13 10 Pondasi Tiang SUTM - Bh
EP167 D1C1 TM-14 13 Pondasi Tiang SUTR - Bh
TM-15 14 Trafo 50 kVA Bh
TM-TP2 15 Trafo 100 kVA Bh
TM-TP2A 16 Trafo 160 kVA Bh
TM-TP3 17 Trafo 200 kVA Bh
514120000693 TM-TP3A 18 Trafo 250 kVA Bh
GW 1 19 Cubicle Incoming Set
HGW 20 Cubicle Double Incoming Set
SP 21 Termination OD 3 X 240 MM2 u/ XLPE Set
VERLINK TM 22 Termination ID 3 X 240 MM2 u/XLPE Set
VERLINK GSW 23 Termination OD 3 X 150 MM2 u/XLPE Set
GROUNDING 24 Termination ID 3 X 150 MM2 u/XLPE Set
GARDU 25 SKTM m
Cantol 26 SKUTM ms
Portal 27 SUTM ms
Beton 28 SUTR ms
SUTR 29 LV Panel 2 Jurusan Set
EP167 D1
TR - 1 514 30 LV Panel 4 Jurusan Set
CO SURUHAN KIDUL TR - 1 Jumper 31 APP Type I C Bh
TR - 2 32 CT TR 100/5 A Bh
TR - 3 33 CT TR 150/5 A Bh
EP167 D1A1 Ds.Suruhan Kidul TR - 3A 34 CT TR 200/5 A Bh
KORDINAT: -8.170136, 111.791631 TR - 4 35 CT TR 250/5 A Bh
TR - 4A 36 CT TR 300/5 A Bh
TR - 4B 37 MCCB 80 A Bh
TR - 5 38 MCCB 100 A Bh
TR - 6 39 MCCB 125 A Bh
TR - 6A 40 MCCB 160 A Bh
TR - 7 41 MCCB 200 A Bh
TR - 8 38 MCCB 225 A Bh
TR - 9 39 MCCB 250 A Bh
GW 40 MCCB 300 A Bh
HGW 41 ZCT 50/5 - 100/5 A (CT TM) Bh
SP 42 ATS + Incoming Set
GROUNDING PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK DISTRIBUSI JAWA TIMUR
SKUTM UP3 KEDIRI
MVTIC-1 ULP CAMPURDARAT
MVTIC-2 Nama Pemohon : BALAI DESA SURUHAN KIDUL
MVTIC-3 Perihal : PFK GESER TIANG JTM
MVTIC-4 No Agenda :
MVTIC-5 ID Pel 51412000691
:
MVTIC-5A Tarif Lama :
MVTIC-5B Daya Lama (VA) :
MVTIC-8 Tarif Baru :
2MVTIC-10 Daya Baru (VA) :
2MVTIC-TM POLE Alamat : DS SURUHAN KISUL, EP167, D1A1
GW
HGW Nomor RAB :
SP Gardu Induk : Gardu Induk 2 :
Trafo GI : SIDEM Trafo GI 2 :
Kapasitas Trf : MVA Kapasitas Trf 2 : MVA
SR3PHASE Gas Pipe Non Gas Pipe Penyulang : BANDUNG Penyulang 2 :
6600 - 16500 Surveyor Drafter Diperiksa Disetujui
23000 - 41500

Koordinat Exiting
X= AAN AMIR MILKAN DANU NUR ASHIFA M ARIEF FRIYANTO
Y= 20 December 2022 20 December 2022 20 December 2022 20 December 2022

Keterangan :
Surveyor : Petugas / Pegawai yang melaksanakan kegiatan survey
Drafter : Petugas / Pegawai yang membuat gambar rencana berdasarkan hasil survey
Gardu Induk 2, Trafo GI 2, Kapasitas Trf 2 dan Penyulang 2 diisi untuk pelanggan premium
PT.PLN (PERSERO)
UID JAWA TIMUR
UP3 KEDIRI

Satuan Administrasi : UP3 KEDIRI

RAB Untuk : Bongkar pasang tiang beton dan rubah konstruksi TM
Lokasi : UP3 Kediri ( ULP Campurdarat )

URAIAN PEKERJAAN Jumlah RAB Pengeluaran Tunai

1 Rencana No.
Bongkar pasang tiang beton dan rubah konstruksi 7,798,357 7,798,357

Jumlah : 7,798,357 7,798,357

Jumlah dibulatkan : 7,798,000 7,798,000
PPN 11% : 857,780
TOTAL : 8,655,780

Kediri, 8 April 2022

Manajer

Edi Cahyono