CHECKLIST PEMANTAUAN

ULP :
STEMPEN :
TANGGAL :
PETUGAS :

Kondisi
No. Item Pemerikasan Keterangan
Ada Tidak Ada
1. Pohon / bangunan dekat jaringan

2. Sarang / sisa makanan hewan

3. Jalur aktivitas hewan

4. Bekas Bangkai/ kotoran Hewan

Keterangan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..........................................................................

Nama Petugas Pemantau Tanggal Pemantauan Paraf Pemantau