Lampiran 9.

12
No. Dok : WIKA-HSE-PM-02.05
No. Rev : 03 Amd.01

DESIGN AND CONSTRUCTION of MAKASSAR NEW PORT TOLL ACCESS ROAD CONSTRUCTION (Phase I and II)

Nomor Register

IZIN KERJA PENGANGKATAN Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :

Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi Dilakukan inspeksi harian alat angkat oleh operator

Alat angkat dalam kondisi baik dan SIA masih valid Alat komunikasi (HT)

Operator yang kompeten dengan SIO yang masih valid Penggunaan Tag Line

Semua alat bantu angkat telah diinspeksi dan diberi label / Beban yang diangkat diketahui beratnya dan sudah
kode w arna diverifikasi pihak terkait
Area pengangkatan bebas dari jaringan listrik tegangan
Rigger yang kompeten dengan sertifikat yang masih valid
tinggi
Tersedia steel plate / crane mat dengan ukuran yang
Lifting plan telah dibuat dan disetujui
sesuai

Area kerja terpasang baricade dan rambu peringatan Kecepatan angin masih dalam batasan dan tidak ada petir

APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):

Catatan : Req'd (diperlukan) : diisi oleh SHE dan pemberi izin; Done : dilengkapi oleh pemimpin tim kerja & dan dicek SHE

2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pemimpin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE Pemb eri Izin

(Nama & Tanda tangan) Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal

Pemimpin Tim Kerja

Penanggung Jawab Pekerjaan

Petugas SHE

4. PENUTUPAN IZIN KERJA

Pemimpin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE

Distribusi: Lem bar 1 (asli) : Tim Kerja; Lem bar 2 (copy) : Penanggung Jaw ab Pekerjaan; Lem bar 3 (copy) : Petugas SHE
Sesudah ditutup, dokumen asli dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didok um entasikan