HOT WORK PERMIT / IJIN KERJA PANAS PTW NO :

PTW application: To be requested by the Receiver / Ijin Kerja : Diminta oleh Penerima
Subcontractor : Date of Application : Other PTW Required :
Subkontraktor Tanggal Ijin Kerja lain yang diperlukan
Applicant's Name : Date : Time :
Nama Tanggal Pukul
Details of Work : (Method Statement, Job Safety Analysis attached) Work Location :
Jenis Pekerjaan : (Method Statement dan JSA terlampir) Lokasi Pekerjaan

Presence of any U/G services : YES / NO

Apakah terlibat dengan pekerjaan bawah tanah : YA / TIDAK
If yes describe U/G services and Drawing attached
Jika Ya, Jelaskan dan Lampirkan Gambar
Description of Hazards anticipated Equipments & Tools to be used :
Penjelasan Tindakan Pencegahan Bahaya Yang dilakukan Equipment & Alat kerja yang akan digunakan

No. of Workers/ Jumlah Pekerja :

HSSE Requirements : To be filled in by PA (Performing Authority) & verified by Field HDEC HSSE
Persyaratan-persyaratan HSSE : Diisi oleh PA dan Diverifikasi oleh HDEC HSSE
Item Yes No N/A Remarks
Approved Work Method Statement & JSA provided
Method Statement & JSA yang dibuat telah disetujui
Welding equipment properly earthed
Peralatan Pengelasan telah pasang sistem pentanahan dengan benar
An electrode holder electrically insulated exposing no bare metal parts
Pegangan elektroda listrik telah diisolasi dan tidak ada bagian metal yang telanjang
All electrical equipment, auxiliary cables, connections checked
Semua peralatan listrik, kabel-kabel dan sambungan telah diperiksa
No damaged cables, connectors in use
Tidak ada kabel-kabel yang rusak, semua sambungan dapat digunakan
ELCB, in Electric Distribution Boards furnished
ELCB tersedia didalam panel distribusi listrik
Grounding clamps and grounding leads in good conditions
Klem dan kabel / batang grounding dalam kondisi yang bagus
Earthing cable attached to work piece
Kabel pentanahan terpasang pada benda kerja
Welding cables not exposed to pedestrian or vehicle damage.
Kabel las tidak terekspos dengan pejalan kaki dan kerusakan akibat kendaraan
Constitute a tripping hazard.
Bahaya tersandung
No damage to presure guages, gas hoses,torch, etc.
Tidak ada kerusakan pada pressure gauge, selang gas, torch, dll.
Flash Back arrester and back flow valve equipped
Penahan Api Balik dan Katup Alir Balik tersedia
All connections of torches, regulators with hoses are tightened with hose band
Semua sambungan dari torch, regulator dengan selang terikat dengan klem yang kuat
A soap solution bottle furnished at each cylinder unit & checked
Air sabun tersedia disemua tabung gas bertekanan dan telah dilakukan pemeriksaan kebocoran dengan
menggunakan air sabun
Gas cylinder kept upright and tied off
Tabung gas disimpan dengan posisi berdiri tegak dan terikat kencang
Gas cylinder kept away from sparks, flams, slag, welding operation
Tabung gas diletakan jauh dari percikan, bahan mudah terbakar dan pengelasan
Gas hoses not exposed to pedestrian ,not constitue a tripping hazard
Selang gas tidak terkena pejalan kaki, dan tidak berpotensi bahaya tersandung
Welders/Gas Cutting operator wear appropriate PPE
Tukang las dan Operator gas potong memakai APD yang sesuai
Fire extinguishers provide to each Hot Work
Alat Pemadam Api Ringan tersedia pada area Kerja Panas
PTW VALIDITY: To be filed in by the Issuer PTW ACCEPTANCE : To be filled by PA (Performing Authority)
PENGESAHAN IJIN KERJA : Diisi oleh Pemberi Ijin PENERIMAAN IJIN KERJA : Diisi oleh PA (Performing Authority)
Permit Approval / Persetujuan Ijin Kerja :
I understand and agree to implement all Safety measures stated in the PTW and
Remark (if any)/
Date / Tanggal Time / jam comply with any instructions for safe working practice .
Keterangan (jika ada)
Saya telah mengerti dan menyetujui untuk melakukan semua aspek Keselamatan yang tertera pada Ijin
Validity of the Permit: Kerja dan mengikuti semua instruksi-instruksi praktek kerja aman
Masa berlaku Ijin Kerja START / Mulai

FINISH/ Selesai Name / Nama

Signature /
Tanda Tangan
Permit Received by :
Ijin Kerja diterima oleh :
Acknowledged by / Telah Diketahui oleh : (HDEC Line Supervisor- AA)

Name : Signature:
PTW CLOSED BY PA (Performing Authority)/ PTW ditutup oleh PA (Performing Authority)
Nama Tanda Tangan :

Approved by / Telah Disetujui oleh : (HDEC Approving Authority) Name / Nama Signature /
Tanda Tangan
Permit Closed by :
Name : Signature: Ijin Kerja ditutup oleh :
Nama Tanda Tangan :

To be acknowledged by HDEC Field HSSE/ Diketahui oleh HSSE HDEC

Signature / Date/Time
Name / Nama
Tanda tangan Tanggal/Waktu Note:

Closed by HDEC HSSE Section/ Ditutup oleh Departemen HSSE HDEC (PTWC)
Signature / Date/Time
Name / Nama
Tanda tangan Tanggal/Waktu