No Dokumen :

HOT WORK Tanggal Efektif :

PERMIT No Revisi : 00
Halaman : 1
Tanggal : Nama Pelaksana Pekerjaan : Proyek : No.

/HWP/ / /
Deskripsi Pekerjaan : Area Kerja
Jumlah Orang Bekerja :
Peralatan Yang Digunakan :

Pengendalian Bahaya :
Fire Protection Kontrol Tambahan Alat Pelindung Diri
□Fire Blanket □Barikade dan Rambu □ APD Wajib □ Sarung Tangan Panas
□Welding Curtain □Gas Check □ Kedok Las □ Apron
□Pemadam Api □LOTO □ Face Shield □ Full body harness
□Flash Back Arrester □MSDS □ Masker Las
□Oil spill kit □Fire watcher □ Pelindung Pendengaran
Lainnya : Lainnya : Lainnya :
PEMERIKSAAN KADAR GAS AWAL (BILA DIPERLUKAN)
Waktu LEL % CO ppm H2S ppm O2 % Gas lainnya TTD
< 0% 30 ppm 10 ppm 19-21%

ITEM CHECKLIST KELENGKAPAN Yes No N/A Keterangan

Apakah alat pemadam api dalam kondisi baik dan telah diinspeksi?
Apakah alat pencegahan percikan api dalam kondisi baik dan telah diinspeksi?
Apakah peralatan memiliki tagging sesuai dengan bulannya?
Alat potong mekanis (gerinda, cutting wheel, bor) memiliki pelindung?
Apakah pengawas (SPV/Mandor/Personil yang ditunjuk) berada di area kerja tersebut?
Apakah fire watcher berada di lokasi pekerjaan?
Apakah pekerja yang terlibat telah menerima pelatihan terkait pekerjaan?
Apakah APD yang digunakan sudah tersedia?
Apakah lantai/daerah bebas dari bahan mudah menyala/terbakar minimal 10 meter?
Apakah di sekitar pekerjaan sudah bebas dari bahan mudah menyala/terbakar?
Apakah area diberikan barikade dan dibatasi?
Apakah uji gas diperlukan sebelum atau sesudah tugas?
GAS TESTING Yes No N/A Keterangan
Gas testing harus dilakukan oleh petugas yang bersertifikasi
Pekerjaan panas dilakukan 30 menit setelah dilakukan gas testing
Tersedia blower dan exhaust untuk pekerjaan panas di dalam ruang terbatas
Tambahan confined space permit untuk pekerjaan di dalam ruang terbatas
Alat ukur untuk gas testing terkalibrasi
Dibuat Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui oleh

(SPV/SM) (SHE) (CM/SCM/PM)

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Waktu Waktu Waktu
PENGHENTIAN PEKERJAAN / PEMBATALAN PERMIT
Penghentian Pekerjaan/Pembatalan PTW Nama : Perusahaan : Tanda Tangan
(PM/POM/SHE/Spv Subcont)
Diberhentikan/Dibatalkan Pada: Waktu : Tanggal :
Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan
:
Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada : Waktu : Tanggal :
Pemberi Otorisasi (PM/POM/SHE) Nama : Perusahaan : Tanda Tangan :
Penyelesaian Pekerjaan
Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi
lain sudah dilepas
Dibuat Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui oleh

(SPV/SM) (SHE) (CM/SCM/PM)

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Waktu Waktu Waktu
Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus ditempel di area kerja
Ijin kerja ini berlaku selama 24 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, harus membuat ijin kerja ulang
Distribusi : Putih (SPV) (Ditempat kerja), Kuning (SHE), Biru (File Doc Control Project), Merah (Subcontractor)