PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No. Dokumen : FMZ-8-2.3.

5
Tgl. Berlaku : 12-10-2016
PJB-INTEGRATED MANAGENENT SYSTEM Revisi : 00
NEAR AND UNDER WATER PERMIT Halaman : 1 dari 1
Permintaan Ijin Kerja (Diisi oleh Bidang Har)
Diminta Oleh : PT. HASIL ROTIBUA ABADI Rencana Pekerjaan : Tgl : 15 November 2019 Jam : s/d Tgl : Jam :
Untuk Melaksanakan Pekerjaan: Revitisasi struktur tiang pancang JETTY Nomor WO, Task :
Di Lokasi (Unit #, Daerah) : JETTY Perusahaan/ Bidang :
Persetujuan Ijin Kerja Oleh Competent Person
A). Masa berlaku ijin kerja ini s/d. B). Bila pekerjaan ditunda
Tanggal Jam Menit/ Hari : .......................................................... Sebab :
Tanggal : ……………………Jam : ……………
s/d
Mulai kerja dari penundaan
Tanggal Jam Tanggal : ……………………Jam : ……………
Daftar Periksa dan Paraf Pemeriksa (Diisi oleh Competent Person)
BIDANG CP BIDANG CP
Deskripsi YES N/A
Deskripsi YES N/A
1. Dokumen JSA telah mengidentifikasi kondisi cuaca 12. Tersedia standby person
2. Memiliki Dokumen Instruksi Kerja Pekerjaan yang Akan Dilakukan 13. Penerangan mencukupi untuk bekerja malam hari
3. Personil penyelam memiliki lisensi penyelam (Pekerjaan Bawah Air) 14. Telah memasang Rambu Tanda Peringatan (safety sign)

4. Memiliki Diving Medical Certificates yang masih berlaku (Pekerjaan 15. Tersedia tim dan peralatan rescue untuk penanganan korban di
Bawah Air) dalam air / permukaan air

5. Memiliki Surat Ijin Usaha dari Direktur Jenderal Perhubungan

16. Telah memiliki Water Rescue Plan dan disosialisasikan
(Pekerjaan Bawah Air)

6. Pekerjaan/ pekerja yang berada pada jarak 1.5 meter dari tepi air dan 17. Mengkoordinasikan kepada pekerjaan lainnya disekitar pekerjaan
diatas permukaan air wajib memakai jaket pelampung (live vest) near and underwater dan pemasangan safety sign

7. Tersedia Surface Supplied Breathing Apparatus (SSBA) 18. Cuaca dalam kondisi yang baik/ cerah

19. Terdapat rencana kerja dan mapping/ denah pekerjaan yang

8. Mempunyai compressor yang terpasang catridge penyaring udara
sudah diketahui dan disosialisasikan kepada pemilik area, proses dan
oksigen untuk penyelaman area tertentu diluar dari open water (CWP, dll)
yang terlibat

9. tersedia life buoy (life ring) yang terpasang tali pengikat (life line) 20. Telah menyiapkan perlengkapan komunikasi dan berfungsi
10. Tersedia diving suit yang sesuai dan kondisinya masih baik dengan baik

11. Pekerja yang terlibat dalam kondisi yang sehat 21. Kapal boat/ perahu dalam kondisi baik

Alat-alat Pelindung Diri Yang Wajib Dipakai : Paraf CP Catatan Tambahan Lainnya :
1. Helm 7. Life vest * Pastikan pekerja yang terlibat sudah berpengalaman dan berkompetent/ ahli
2. Safety Shoes 8. Life Ring * Urus Permit Isolasi / Permit Working at Height (WAH) jika diperlukan
*
3. Safety Glassess 9. Safety Lines *
4. Glove 10. Full Body Harness *
5. Surface Supplied Breathing Apparatus *
11. Jaring Pengaman Jatuh *
(SSBA)
6 Diving Suit 12
Nama Pekerja Yang Terlibat :
Nama Skill/ Posisi Nama Skill/ Posisi
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Approve Start Clearance
1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab/ 1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab/
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan

Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature   Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature  

Approve Delayed Approve Start From Delayed

1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab/ 1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab/
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan

Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature   Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature  

(Pihak ke 3) Cancellation
1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab/
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai Pengawas Pekerjaan
dengan Ijin kerja ini dalam melaksanakan
pekerjaan.

Tanggal & Jam : ……………………… (Nama & Ttd) Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature Date/ Name & Signature  

DISTRIBUTION: Putih (Asli) Competent Person; Biru (Copy) Spv Produksi; Merah (Copy) Bidang K3 dan Hijau (Copy) Bidang Har.