PT PAMAPERSADA NUSANTARA

PERMIT TO WORK FORM AT HEIGHT / FORMULIR SURAT IZIN

BEKERJA DI KETINGGIAN
* Only the work that is detailed below is covered by this permit. * Hanya pekerjaan tertera dibawah ini yang dicakup oleh Surat Izin
Review the permit requirements completely prior to commencing Bekerja ini. Perhatikan persyaratan surat izin dengan menyeluruh
work. sebelum memulai pekerjaan.
** No employee may enter a confined space (or hazardous ** Tidak boleh ada karyawan yang memasuki ruang tertutup
atmosphere) without being attached to a lifeline and without (atau atmosfer yang berbahaya) tanpa menggunakan tali
another employee in attendance, at the entrance, at all times. penyelamat dan tanpa kehadiran karyawan lain, pada jalan
masuk, sepanjang waktu.
*** Only Section Heads may issue these permits. *** Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.
Date of issue / Tanggal Penerbitan 05/05/18 Time of issue / Jam penerbitan 15:00
Duration / Lamanya From / Mulai 06/05/18 To / 06/05/18
Sampai
Exact Location (Machine number / etc) TOWER CEMARA
Lokasi yang Tepat (Nomor Alat / dll)
Description of work to be done Perbaikan Radio Wireless
Deskripsi tugas yang harus dikerjakan
Name of Person that this permit is Issued to Rustam
Nama Orang yang diberikan Izin ini
Section / Department / Sub-Contractor IT / HCGS / Satnet
Seksi / Departemen / Sub-Kontraktor
Name of Supervisor / Nama Supervisor Samsyudin dan Riesky R
Risk Assesment / Penilaian Resiko P= F= S= PxSxF= AA AB C
If the hazard code is AA or A, note additional controls required Diawasi langsung oleh Samsyudin dan Riesky R
here / Jika nilainya AA atau A, maka tuliskan kontrol
tambahan disini
1 Is a Task Specific Procedure (TSP) required? Apakah perlu Prosedur Tugas Spesifik Yes / Ya No / Tidak
(PTS)?
2 Is the TSP attached? Apakah PTS dilampirkan? Yes / Ya No / Tidak
3 Has the TSP been discussed with the employee? Apakah PTS telah didiskusikan dengan Yes / Ya No / Tidak
karyawan?
4 Has the area been checked and made safe? Apakah area kerja telah diperiksa dan Yes / Ya No / Tidak
diamankan ?
5 Is a Full Body Harness, Lanyard / Life Line available Apakah Full Body Harness, Lanyard/Life Yes / Ya No / Tidak
and in a good condition ? Line tersedia dan dalam keadaan baik ?
6 Is there any rope/sling/handrail used to attach Safety Apakah terdapat tali/sling/handrail yang Yes / Ya No / Tidak
Harness in a working area and in a good condition? digunakan untuk mengikat Safety Harness
di area bekerja dan dalam keadaan baik?
7 Is the scaffolding / ladder used been checked and in a Apakah perancah/tangga yang digunakan Yes / Ya No / Tidak
good condition? sudah diperiksa dan dalam keadaan baik?
8 Is the radio communication provided (worker and Apakah peralatan komunikasi tersedia Yes / Ya No / Tidak
supervisor)? (pekerja dan pengawas)?
9 Has all employee associated in a job been trained and Apakah semua karyawan yang terlibat Yes / Ya No / Tidak
understand the safe working procedure? sudah terlatih dan mengerti prosedur kerja
yang aman?
10 Is there any safety observer or supervisor available at Apakah safety observer atau pengawas Yes / Ya No / Tidak
site? berada di lokasi ?
11 Is the working platform / floor clean and free from Apakah lantai kerja / platform bersih dan Yes / Ya No / Tidak
obstacle? bebas dari benda / bahan lainnya?
I have inspected the equipment / area / item detailed above Saya telah memeriksa peralatan/daerah/ Yes / Ya No / Tidak
and I consider it safe for the completion of the work benda dirinci diatas dan Saya menilai
outlined. aman untuk menyelesaikan pekerjaan yang
dijelaskan.
Name of Section Head Signature Date
Nama Kepala Seksi Tanda-Tangan Tanggal

SHE/99/06.02/STD – Rev 1 - 8/12

 PERMIT TO WORK FORM / FORMULIR IZIN BEKERJA
Page / Halaman 2
Responsible Person Penanggung-Jawab Yes / Ya No / Tidak
I have personally checked this permit and also the Saya pribadi telah memeriksa izin ini dan juga
equipment / area / items detailed above. I understand the perala-tan/ daerah/benda diatas. Saya mengerti sifat
nature and extent of the work as well as the precautions to dan lingkup pekerjaan ini serta perlindungan yang
be followed whilst completing the work. I can safely carry harus diikuti selama penyelesaian tugas. Saya dapat
out the work outlined. melakukan tugas yang dimaksud dengan aman.
Sub-Contractor Responsible Sub-Kontraktor Penanggung-Jawab Yes / Ya No / Tidak
My crew and I have received the Safety Induction training Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan
and are aware of the required Safety Precautions. Induksi Safety dan mengetahui Perlindungan Safety
I have personally checked this permit and also the yang diperlukan.
equipment / area / items detailed above. I understand the Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga
nature and extent of the work as well as the precautions to perala-tan/ daerah/ benda yang dirinci diatas. Saya
be followed whilst completing the work. I can safely carry mengerti sifat dan lingkup dari pekerjaan serta
out the work outlined. perlindungan yang harus diikuti selama
penyelesaian tugas. Saya dapat melakukan yang
tugas dimaksud dengan aman.
* The person directly responsible for doing the job, must * Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas
keep the original of this permit on his person at all times. tersebut harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap saat.
** The person directly responsible for doing the job, must ** Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus
personally lock-out the equipment / machinery involved tersebut, harus me-lock-out sendiri peralatan/permesinan yang terkait dan
and must retain the key on his person. menyimpan kunci lock-out bersamanya.
*** Only the person directly responsible for doing the job, *** Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan
may remove the lock-out device. He may only do so tugas boleh melepaskan alat lock-out. Ia hanya boleh melakukannya setelah
following a complete Safety check. melakukan pemeriksaan Safety yang lengkap.
**** Upon completion of the job the person responsible for **** Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab untuk
doing the job, must personally ensure that the area is left in melakukannya, harus memastikan sendiri bahwa daerah ditinggalkannya dalam
a clean and tidy condition. keadaan bersih dan rapi.
Designation / Jabatan Company / Perusahaan
Name Signature Date
Nama Tanda-Tangan Tanggal
Other Departments Involved Departemen Lain yang Terlibat Yes / Ya No / Tidak
I am aware of the above proposed work in my area of Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud
responsibility. diatas berada dalam daerah tanggung jawab saya.
I have personally checked this permit and also the Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan
equipment / area / items detailed above. I understand the juga rincian peralatan/daerah/benda tersebut
nature and extent of the work. I am convinced that the work diatas. Saya mengerti sifat dan lingkup dari tugas.
can be completed safely. Saya yakin bahwa tugas ini dapat dilakukan
dengan aman.
Designation / Jabatan Department / Departemen
Name Signature Date
Nama Tanda-Tangan Tanggal
Completion Inspection / Inspeksi Penyelesaian
I have inspected the area where the work was done. I hereby Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan
declare that it was done Safely and that the area has been bahwa tugas telah dilakukan dengan Aman dan daerah ini ditinggalkan dalam
left in a clean and tidy condition. keadaan bersih dan rapi.
Name Signature Date
Nama Tanda-Tangan Tanggal
I have over-inspected the area where the work was done. I Saya telah memeriksa ulang daerah dimana Yes / Ya No / Tidak
hereby declare that it was done Safely and that the area has dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas
been left in a clean and tidy condition. telah dilakukan dengan aman & daerah bersih,
rapi.
Designation / Jabatan Department / Departemen
Supervisors Name Signature Date
Nama Supervisor Tanda-Tangan Tanggal

SHE/99/06.02/STD – Rev 1 - 9/12