CHECKLIST INSPEKSI APD

Tanggal Inspeksi : waktu :

Area : Petugas :
STATUS
No. ITEM PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK BURUK
A. Alat Pelindung Kepala (Safety Helmet) = 10 unit
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
B. Alat Pelindung Kaki (Safety Shoes) = 10 unit
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
C. Alat Pelidung Badan (coverall) = 10 pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
D. Alat Pelindung Tangan (Safety Gloves) = 10 pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
E. Alat Pelindung Mata (Safety Glasses) = 10 pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
F. Alat Pelindung Telinga (Ear Plug) = 10 pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
G. Alat Pelindung Pernafasan (Masker) = 10 pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
H. Alat Pelindung Ketinggian (Full Body Harness) = - pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
I. Alat Pelindung Wajah (Face Shield) = - pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD
J. Sarung Tangan Las (Welding Gloves) = - pcs
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian area keja
5 Cara penggunaan APD

Mengetahui,
Direktur

……
 FORM PENERMAAN APD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Tanggal Penerimaan : ………………………………………..
Telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) :
Diberikan
JM
No Jenis APD Tida Jenis Bahaya Resiko
L Ya
k
1 Coverall / Wearpack Benda/Material First Aid
Safety Helmet / Helm Keselamatan Tertimpa
2 Benda/Material
benda
Safety Shoes / Sepatu Pelindung Tertimpa
3 Benda/Material
benda
4 Safety Glasses / Kacamata pengaman Debu Iritasi mata
5 Safety Gloves / Sarung Tangan Benda/Material First Aid
Masker Gangguan
6 Debu
Pernafasan
7 Ear plug Kebisingan First Aid
8 Full Body Harness Ketinggian Terjatuh
9 Face Shield / Pelindung wajah Panas/Api First Aid
10 Welding Gloves / Sarung Tangan Las Panas/Api First Aid
Respirator - - medical
Zat kimia yang
11 treatment
sangat toksik
- - fatality
12 Life Jacket / Pelampung Air Tenggelam
Self Contained Breathing Apparatus - - medical
Highly toxic
13 (SCBA) treatment
chemicals
- fatality

Peralatan tersebut akan saya gunakan dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan
kewajiban saya untuk selalu taat menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Penerima,