F-001/I-19-030

FORMULIR CHECKLIST APD

Tahun : ________ Departement : __________________
Bulan : ________ Bagian Pekerjaan : __________________
Kondisi APD
Kategori APD Jumlah Satuan Keterangan
Baik Tidak Baik Tidak Ada
Pelindung Kepala
- Safety Helmet Pcs
- Topi Pcs
- Hairnet Pcs
Pelindung Mata
- Safety Glasses
- Googles Pcs
- Topeng Las Pcs
- Face Shield Pcs
Pelindung Pernafasan
- Masker Kain Lembar
- Masker Las Pcs
- Respirator Unit
Pelindung Telinga
- Ear Muf Pcs
- Ear Plug Set
Pelindung Tubuh
- Apron Kain Lembar
- Jas Lab Lembar
- Apron Las Lembar
- Mantel Set
Pelindung Tangan
- Sarung Tangan Kain Pasang
- Sarung Tangan Karet Pasang
- Sarung Tangan Las Pasang
- Sarung Tangan Kulit Pasang
Pelindung Kaki
- Safety Shoes Pasang
- Sepatu Biasa Pasang
- Sepatu Boot (Karet) Pasang

✔ Isilah dengan menggunakan tanda checklist pada kolom kondisi APD

- Isilah dengan menggunakan tanda minus pada kolom kondisi APD jika tidak ada diinventariskan/dibagikan
Tuliskan pada keterangan jika jumlah APD yang di inventariskan/dibagikan tidak sesuai dengan jumlah aktual

Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

(____________________) (___________________)