Tanggal :

FORM SISTEM IJIN Pelaksana pekerjaan:

KERJA
Perusahaan :

Nomer Ijin: Tanggal kadaluwarsa ijin:

1. Diskripsi pekerjaan
Lokasi kerja:

Pekerjaan yang dilakukan:

Apakah aktifitas kerja yang akan dilakukan terkait dengan :

Jika jawaban ada YA maka, Lanjut ke prosedur dan Buat IBPR:

Jika jawaban ada YA maka diperlukan IBPR (identifikasi bahaya dan penilaian
risiko).
Yes No
Yes No
Pekerjaan Panas Aktivitas yang menggukan crane
Memasuki ruang terbatas Pembobokan
Penggalian antara 0,5 – 1,5 M
penggalian >/= 1.5 Meters Pekerjaan dengan sistem bertekanan
Bekerja di ketingian >/= 2 Meters Pekerjaan dijalan raya
Pekerjaan asbes
Pekerjaan Listrik Level 1
Pekerjaan disekitar area proses
Aktivitatas yang bisa berpengaruh terhadap Pekerjaan listrik Level 2)
proses Pengeboran
Pekerjaan lain yang berbahaya

2. Tindakan yang harus diambil sebelum memulai pekerjaan

Jangan melakukan pekerjaan sebelum tindakan pencegahan dilakukan. Ya Tdk N/A Keterangan

Apakah jalan atau area sekitar dalam keadaan aman?

Apakah aktifitas anda mengganggu keselamatan orang lain ?
Apakah anda sudah menginformasikan pekerjaan ini kepada orang yang terlibat?
Apakah APAR sudah tersedia diarea (khusus hot work)?
Apakah barikade dan rambu sudah disiapkan disekitar area kerja?
Apakah pekerjaan ini menggunakan kabel yang melintasi area berhahaya?
Apakah anda sudah menentukan untuk tempat pembuangan sisa/sampah material?
Apakah semua energi sudah dilakukan penguncian dan pelabelan?
Apakah semua pekerja sudah memakai APD yang diperlukan ?
Apakah semua bahaya dan risiko sudah dilakukan pengendalian?
Apakah semua bahaya sudah dikomunikasikan kepada seluruh orang yang terlibat
pekerjaan tersebut

Sebutkan atau Cantumkan bahaya yang ada:

Sebutkan tindakan pencegahan yang telah diambil :

3. Karyawan/Kontraktor (Spv/Manager) sebelum mulai pekerjaan

Nama (Jabatan) : Tanda tangan : Waktu : Tanggal :

4. Site Representatif ( Supervisor/ Manager ) sebelum mulai pekerjaan

Nama (Jabatan) : Tanda tangan : Waktu : Tanggal :

5. Karyawan/Kontraktor (Spv/Manager) setelah pekerjaan selesai

Nama (Jabatan) : Tanda tangan : Waktu : Tanggal :

6. Site Representatif ( Supervisor/ Manager ) setelah pekerjaan selesai

Nama (Jabatan) : Tanda tangan : Waktu : Tanggal :

HSE-AAT- F- 01