PT.

Yasunli Abadi Utama Plastik

Div. Safety Health Environment (SHE)

FORM PENGAJUAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal pengajuan : Pengajuan alat pelindung diri ini dikarenakan : diisi oleh SHE
Nama : Baru Rusak Hilang
NPK : Catatan Divisi SHE :
Bagian :
Plant :

Dengan form ini saya mengajukan pengambilan Alat Pelidung Diri (APD). APD ini merupakan Inventaris Perusahaan yang masa
penggantian adalah12 bulan terhitung sejak pemberian sebelumnya atau karena kerusakan penggunaan. Maka apabila terjadi
kerusakan dan kehilangan yang tidak wajar, hal tesebut menjadi tanggung jawab saya dan saya bersedia untuk mengganti
secara pribadi

Tgl Pengambilan
Uraian Jenis Size Jumlah terakhir diisi oleh ADM Catatan

Safety shoes
Sepatu
Kanvas
Lengkap
Fece shield
Kaca
Back support
Helmet
Celemek/Apron
Ear muff
Pelindung telinga
Ear plug
Respirator
Masker
Kain/medis
Lain-lain
KETERANGAN :
1. ADM wajib mencantumkan waktu pengambilan terakhir
2. Untuk penggantian APD harus dengan mengembalikan APD yang rusak

Pemohon, Mengetahui, Disetujui, Diberikan,

Kasie/Kadiv Kadiv SHE Safety officer

FM-75/SHE-Y3-3-23.Rev.00
 PT. Yasunli Abadi Utama Plastik
Div. Safety Health Environment (SHE)
FORM PENGAJUAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Tanggal pengajuan : Pengajuan alat pelindung diri ini dikarenakan : diisi oleh SHE
Nama : Baru Rusak Hilang
NPK : Catatan Divisi SHE :
Bagian :
Plant :

Dengan form ini saya mengajukan pengambilan Alat Pelidung Diri (APD). APD ini merupakan Inventaris Perusahaan yang masa
penggantian adalah12 bulan terhitung sejak pemberian sebelumnya atau karena kerusakan penggunaan. Maka apabila terjadi
kerusakan dan kehilangan yang tidak wajar, hal tesebut menjadi tanggung jawab saya dan saya bersedia untuk mengganti
secara pribadi

Tgl Pengambilan
Uraian Jenis Size Jumlah terakhir diisi oleh ADM Catatan

Safety shoes
Sepatu
Kanvas
Lengkap
Fece shield
Kaca
Back support
Helmet
Celemek/Apron
Ear muff
Pelindung telinga
Ear plug
Respirator
Masker
Kain/medis
Lain-lain
KETERANGAN :
1. ADM wajib mencantumkan waktu pengambilan terakhir
2. Untuk penggantian APD harus dengan mengembalikan APD yang rusak

Pemohon, Mengetahui, Disetujui, Diberikan,

Kasie/Kadiv Kadiv SHE Safety officer

FM-75/SHE-Y3-3-23.Rev.00
 PT. Yasunli Abadi Utama Plastik PT. Yasunli Abadi Utama Plastik
Div. Safety Health Environment (SHE) Div. Safety Health Environment (SHE)

FORM PENGEMBALIAN APD FORM PENGEMBALIAN APD

Nama : Sudah mendapatkan APD Nama :
Bagian : Belum mendpatkan APD Bagian :
Jabatan : Jabatan :
Masa kerja : Masa kerja :
Tanggal : Tanggal :
APD yang wajib di Tanggal APD APD yang wajib di Tanggal APD
Catatan Keterangan
kembalikan Terima Kembali kembalikan Terima Kembali
Safety shoes Safety shoes
Sepatu boot Sepatu boot
Sendal karet Sendal karet
Helm Helm
Google Google
Fece Shiled Fece Shiled
Masker Respirator Masker Respirator
Ear Muff Ear Muff
Ear Plug Ear Plug
Appron Apron
Korset Korset
Baju antistatik Baju antistatik
Safety vert Safety vert
Dibuat Dicheck, Safety Dibuat Dicheck, Safety

PT. Yasunli Abadi Utama Plastik PT. Yasunli Abadi Utama Plastik
Div. Safety Health Environment (SHE) Div. Safety Health Environment (SHE)

FORM PENGEMBALIAN APD FORM PENGEMBALIAN APD

Nama : Nama :
Bagian : Bagian :
Jabatan : Jabatan :
Masa kerja : Masa kerja :
Tanggal : Tanggal :
APD yang wajib di Tanggal APD APD yang wajib di Tanggal APD
Keterangan Keterangan
kembalikan Terima Kembali kembalikan Terima Kembali
Safety shoes Safety shoes
Sepatu boot Sepatu boot
Sendal karet Sendal karet
Helm Helm
Google Google
Fece Shiled Fece Shiled
Masker Respirator Masker Respirator
Ear Muff Ear Muff
Ear Plug Ear Plug
Appron Apron
Korset Korset
Baju antistatik Baju antistatik
Safety vert Safety vert
Dibuat Dicheck, Safety Dibuat Dicheck, Safety
 PT. Yasunli Abadi Utama Plastik PT. Yasunli Abadi Utama Plastik
Div. Safety Health Environment (SHE) Div. Safety Health Environment (SHE)

FORM PENGEMBALIAN APD FORM PENGEMBALIAN APD

Nama : Nama :
Apakah anda sudah Apakah anda sudah
Bagian : mendapatkan APD dari Bagian : mendapatkan APD dari
perusahaan perusahaan
Jabatan : Jabatan :
Masa kerja : Sudah Masa kerja : Sudah
Tanggal : Belum Tanggal : Belum

APD yang wajib di Tanggal APD APD yang wajib di Tanggal APD
kembalikan Catatan kembalikan Catatan
Terima Kembali Terima Kembali
Safety shoes Safety shoes
Sepatu boot Sepatu boot
Sendal karet Sendal karet
Helm Helm
Google/kaca mata Google/kaca mata
Fece Shiled Fece Shiled
Masker Respirator Masker Respirator
Ear Muff Ear Muff
Ear Plug Ear Plug
Apron/celmek Apron/celmek
Korset Korset
Baju antistatik Baju antistatik
Safety vert/rompi Safety vert/rompi

Diajukan, Dicheck, Safety Diajukan, Dicheck, Safety

PT. Yasunli Abadi Utama Plastik PT. Yasunli Abadi Utama Plastik
Div. Safety Health Environment (SHE) Div. Safety Health Environment (SHE)

FORM PENGEMBALIAN APD FORM PENGEMBALIAN APD

Nama : Apakah anda sudah
Nama : Apakah anda sudah
Bagian : mendapatkan APD dari Bagian : mendapatkan APD dari
perusahaan perusahaan
Jabatan : Jabatan :
Masa kerja : Sudah Masa kerja : Sudah
Tanggal : Belum Tanggal : Belum

APD yang wajib di Tanggal APD APD yang wajib di Tanggal APD
kembalikan Catatan kembalikan Catatan
Terima Kembali Terima Kembali
Safety shoes Safety shoes
Sepatu boot Sepatu boot
Sendal karet Sendal karet
Helm Helm
Google/kaca mata Google/kaca mata
Fece Shiled Fece Shiled
Masker Respirator Masker Respirator
Ear Muff Ear Muff
Ear Plug Ear Plug
Apron/celmek Apron/celmek
Korset Korset
Baju antistatik Baju antistatik
Safety vert/rompi Safety vert/rompi

Diajukan, Dicheck, Safety Diajukan, Dicheck, Safety