PT.

Yasunli Abadi Utama Plastik

Div. Safety Health Enviroment ( SHE )

CHECKSHEET PEMERIKSAAN SAMPEL MAKANAN

kontaminasi Catatan Khusus
Nasi Lauk Sayuran Buah Kebersihan Paraf Paraf
Asal Sampel Tanggal Sampling Jam Sampling Benda Lain (Bila
Petugas Medis
OK NG OK NG OK NG OK NG OK NG OK NG Diperlukan )
1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:

1:

2:
Pemeriksaan dilakukan cara visual secara langsung pada sampel makanan
Berikan tanda centang pada kondisi yang sesuai di setiap item check

Kriteria Pengecekan :
1. Nasi dalam kondisi tidak basi dan / tidak berbau
2. Lauk dalam kondisi tidak basi dan / tidak berbau serta dalam kondisi matang
3. Sayuran ( Jika ada ) dalam kondisi masih segar , tidak basi dan / tidak berbau
4. Buah ( Jika ada ) dalam kondisi baik dan / tidak berbau
5. Tempat makan dan isinya dalam kondisi bersih serta tidak berbau
6. Tidak terdapat kontaminasi benda lain di dalam tempat makan ( Lalat, Belatung, dll )
FM-71/SHE-Y3-05-22.Rev.00