INFORMED CONSENT
Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ..... saya mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Haluoleo yang
sedang melaksanakan kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) di Desa/Kelurahan ini. Kami sedang melakukan survei
rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan di rumah tangga Anda.
Informasi ini akan membantu dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit.
Informasi yang anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam
survei ini bersifat sukarela dan anda dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami
berharap anda dapat berpartisipasi karena pendapat anda sangat penting.
Apakah anda bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini?
BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI. (Menandatangani lembar informed
consent)
BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI CARA SAMPLING.
1. PROPINSI: __________________________________________________________________________
2. KABUPATEN/KOTAMADYA: ___________________________________________________________
3. KECAMATAN: _______________________________________________________________________
4. DESA/KELURAHAN: __________________________________________________________________
5. DUSUN/LINGKUNGAN: .............................................................................................................................
6. RT/RW.....................................................................................................................................................
Sebutkan nama orang-orang Hubungan Berapa Jenis Kelamin Apakah Apakah Tingkat Apakah Apakah
yang tinggal di rumah dengan tahun umur saat ini pernah sekolah (NAMA) (NAMA)
tangga ini, Responden (NAMA)? tidak kawin, Pekerjaan sekolah? tertinggi yang masih dapat
DI BAWAH 5 kawin atau ditamatkan? sekolah? memba-
***
TAHUN cerai? ** (TST) ca?
HAL TENTANG
RESPONDEN TULIS
DITANYAKAN TERAKHIR DALAM
KALI. BULAN’
B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11
BLN
01 AYAH 1 2 1 2 1 2 1 2
02 IBU 1 2 1 2 1 2 1 2
03 ANAK 1 2 1 2 1 2 1 2
04 ANAK 1 2 1 2 1 2 1 2
05 1 2 1 2 1 2 1 2
06 1 2 1 2 1 2 1 2
07 1 2 1 2 1 2 1 2
08 1 2 1 2 1 2 1 2
09 1 2 1 2 1 2 1 2
10 1 2 1 2 1 2 1 2
11 1 2 1 2 1 2 1 2
12 1 2 1 2 1 2 1 2
13 1 2 1 2 1 2 1 2
* KODE B03 ** KODE B06 *** KODE B07 **** KODE B09
Tingkat pendidikan (TST)
01 = Responden 1 = Tidak kawin 01 = Ibu rumah tangga 1 = Pra-sekolah
02 = Suami/ISTRI responden 2 = Kawin 02 = Pegawai Negeri Sipil 2 = SD
03 = Anak kandung 3 = Cerai hidup 3 = Sekolah menengah pertama
04 = Menantu 4 = Cerai mati
03 = Profesional 4 = Sekolah menengah atas
05 = Cucu 04 = Karyawan swasta 5 = Akademi
06 = Orang tua 05 = Petani/berkebun milik sendiri 6 = Universitas
07 = Mertua 06 = Pemilik perahu/mobil/motor 8 = Tidak tahu
08 = Saudara kandung 07 = Wiraswasta/pemilik salon/bengkel
09 = Saudara lain 08 = Berdagang/pemilik warung
10 = Anak adopsi 09 = Buruh/Supir/Tukang/Ojek
11 = Anak tiri
12 = Tidak ada hubungan keluarga
10 = Nelayan
99 = Tidak tahu 11 = Honorer
12 = Pelajar
13 = Tidak bekerja
99 = Lain-lain
C. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI
KONTRAK/SEWA...................................................................................................4
DINAS......................................................................................................................5
LAINNYA (SEBUTKAN)___________________...................................................6
Papan ................................................................................................ 3
D02 Biasanya apa saja yang dilakukan pertama kali PENGOBATAN SENDIRI:
ketika ada anggota keluarga yang sakit? ISTIRAHAT................................................................................................ 1
MINUM OBAT WARUNG.......................................................................... 2
MINUM JAMU/RAMUAN........................................................................... 3
KOMPRES AIR ......................................................................................... 4
DUKUN.......................................................................................................... 5
PERGI KE PETUGAS KESEHATAN DI:
RUMAH SAKIT........................................................................................... 6
PUSKESMAS.............................................................................................. 7
KLINIK......................................................................................................... 8
DOKTER PRAKTEK................................................................................... 9
BIDAN PRAKTEK/BIDAN DI DESA .......................................................... 10
POLINDES.................................................................................................. 11
POSYANDU................................................................................................ 12
MANTRI KESEHATAN.............................................................................. 13
LAINNYA (SEBUTKAN)________________________________________ 29
TIDAK ADA YANG LAKUKAN...................................................................... 30
D06 Apa jenis petugas atau fasilitas kesehatan yang RUMAH SAKIT.............................................................................................. 1
ibu kunjungi pada saat itu? PUSKESMAS................................................................................................. 2
KLINIK............................................................................................................ 3
DOKTER PRAKTEK...................................................................................... 4
BIDAN PRAKTEK/BIDAN DI DESA ............................................................. 5
POLINDES..................................................................................................... 6
POSYANDU................................................................................................... 7
MANTRI KESEHATAN................................................................................. 8
LAINNYA (SEBUTKAN)________________________________________ 9
TIDAK TAHU.................................................................................................. 10
OJEK.............................................................................................................. 3
SEPEDA.........................................................................................................
5
LAINNYA, SEBUTKAN_________________________________________
6
TIDAK TAHU ...............................................................................................
7
Lain-lain....(Sebutkan) ......................................................................... 9
Lain-lain....(Sebutkan) ......................................................................... 9
Askes ........................................................................................................... 1
D13 Jika memiliki, jenis kartu jaminan kesehatan
Bahteramas ................................................................................................ 2
Anda ?
Jamsostek ................................................................................................... 3
Astek ........................................................................................................... 4
Asabri .......................................................................................................... 5
Jamkesmas ................................................................................................ 6
BPJS .......................................................................................................... 7
Lain-lain (sebutkan).................... ............................................................... 8
E. PROGRAM INDONESIA SEHAT melalui PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
E01. Apakah keluarga ibu mengikuti program keluarga berencana (KB) ? 1. Ya 2. Tidak
E03. Apakah bayi dalam keluarga ibu mendapatkan imunisasi dasar lengkap ? a. Ya b. Tidak
E04. Apakah bayi dalam keluarga ibu mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) eksklusif ? a. Ya b. Tidak
E05. Apakah balita dalam keluarga ibu mendapatkan pemantauan pertumbuhan (posyandu) ? a. Ya b. Tidak
E06. Apakah keluarga ibu ada yang menderita Tuberkulosis paru ? a. Ya b. Tidak
E08. Apakah keluarga ibu ada yang mengalami gangguan jiwa ? a. Ya b. Tidak
E010. Apakah keluarga ibu sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ? a. Ya b. Tidak
E011. Apakah keluarga ibu mempunyai akses sarana air bersih ? a. Ya b. Tidak
E012. Apakah keluarga ibu jika buang air besar (BAB) menggunakan jamban ? a. Ya b. Tidak
*pengecualian untuk TB paru, hipertensi, rokok, dan gangguan jiwa, jika jawaban TIDAK berarti ya (baik)
* IKS (Indeks Keluarga Sehat)
RUMUS :
BIDAN......................................................................................................... 3
PERAWAT.................................................................................................. 4
LAINNYA (SEBUTKAN)................................................................................ 5
Disuntik di lengan atas untuk mencegah bayi dari kejang-kejang setelah lahir? ... 3
BACAKAN 1 SAMPAI 12
Diberi Penyuluhan.......................................................................................... 11
DUKUN....................................................................................................... 5
TEMAN/KELUARGA.................................................................................. 6
LAINNYA (SEBUTKAN)................................................................................. 7
RUMAH SAKIT........................................................................................ 1
G02 Dimana ibu melahirkan (NAMA)?
PUSKESMAS............................................................................................ 2
POLINDES................................................................................................ 7
OPERASI..................................................................................................... 4
AIR KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA...................................... 1
G04 Selama persalinan (NAMA) apakah ibu
mengalami masalah berikut ini?
PERDARAHAN BANYAK SELAMA MELAHIRKAN.................................. 2
LAINNYA (SEBUTKAN)............................................................................... 7
Tidak....................2
BILA KURANG DARI 1 JAM TULIS ‘00’ DALAM
KOTAK ‘JAM’.
JANGAN MENGISI KEDUA-DUANYA *IMD: membiarkan bayi pada satu jam pertama kelahiran mencari
sendiri puting susu ibunya dan menyusu.
Probing
H04 Apakah saat ini balita ibu masih menyusui ASI? YA.........................................................................................................1 Jika tidak,
langsung ke H06
TIDAK...................................................................................................2
H06 Dalam 3 hari pertama setelah lahir, apakah YA.........................................................................................................1 Jika tidak,
balita ibu diberi minuman, makanan, atau cairan langsung ke H08
lain selain ASI? TIDAK...................................................................................................2
H07 Minuman, cairan, atau makanan apa saja yang SUSU FORMULA/SUSU BAYI............................................................1
diberikan kepada (NAMA) pada saat itu? AIR PUTIH............................................................................................2
TIMELY PISANG................................................................................................8
LAINNYA (SEBUTKAN)___________________________________9
BILA (NAMA) MEMILIKI KMS/BUKU KIA, HEPATITIS1 (Suntikan pada bagian luar paha)............................................10
KETERANGAN INI DAPAT DIPEROLEH HEPATITIS2...................................................................................................11
DENGAN MEMINDAHKAN CATATAN KMS. HEPATITIS3...................................................................................................12
BELUM DIBERIKAN VAKSIN APA PUN.......................................................13
TIDAK INGAT.................................................................................................14
I03
Untuk alasan apa seorang anak diberi SUPAYA SEHAT......................................................................................... 1
imunisasi/ disuntik/ diinjeksi?
SUPAYA PINTAR........................................................................................ 2
SUPAYA GEMUK........................................................................................ 3
LAINNYA, SEBUTKAN................................................................................ 6
TIDAK TAHU................................................................................................ 7
GIZI KESMAS
J02
YA ..................................................................................................................1
Apakah responden menggunakan garam
beryodium untuk konsumsi rumah tangga TIDAK ............................................................................................................2
TIDAK TAHU/LUPA.......................................................................................8
JO5 BAGAIMANA CARA IBU MENGGUNAKAN GARAM Dicampur dengan bahan makanan sebelum di masak................... 1
BERYODIUM ? Dicampur dengan bahan makanan saat di masak........................... 2
Di campur dengan bahan makanan setelah di masak..................... 3
L. STATUS GIZI
LO1 Balita Usia 0 – 6 Bulan BB saat lahir (Gram) ……………………………...........
BB saat ini (Gram) ........................
Usia saat ini .............................
M. MORTALITY
AIR LEDENG/PDAM...............................................................................................1
SUMUR BOR (POMPA TANGAN, MESIN AIR)....................................................2
Apa sumber air minum utama di SUMUR GALI..........................................................................................................3
rumah tangga ini? MATA AIR...............................................................................................................4
N01 AIR ISI ULANG/REFILL..........................................................................................5
AIR BOTOL KEMASAN..........................................................................................6
AIR PERMUKAAN (SUNGAI/KOLAM/DANAU/ DAM/ALIRAN/LAUT
KANAL/SALURAN IRIGASI)...................................................................................7
LAINNYA, SEBUTKAN_____________________________________________9
YA ..........................................................................................................................1
Apakah responden memasak air Jika Ya,
N02 tersebut sebelum diminum langsung ke N04
TIDAK......................................................................................................................2
YA ..........................................................................................................................1
Apakah RumahTangga memiliki Jika tidak,
N06 tempat sampah langsung ke N08
TIDAK .....................................................................................................................2
DIBIARKAN BERSERAKAN..................................................................................8
DI BUANG KE LAUT..........................................................................................3
DI BAKAR..........................................................................................................4
DI TANAM..........................................................................................................5
DLL.(SEBUTKAN).............................................................................................6
KAYU.......................................................................................................................1
MINYAK TANAH.....................................................................................................2
Bahan bakar utama untuk
N09 memasak di rumah tangga GAS........................................................................................................................ 3
O. GANGGUAN KESEHATAN
(lanjutan kuesioner bagian E khusus item TB Paru, Hipertensi, dan Gangguan Jiwa)
Jika tidak,
YA ......................... 1
Apakah keluarga anda pernah didiagnosa menderita TB Paru ? langsung ke
O 01 O 04
TIDAK ................... 2
YA ......................... 1
Apakah meminum obat TB secara teratur ?
O 02
TIDAK ................... 2
Apakah keluarga anda pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau YA ......................... 1
O 03 lebih gejala seperti : batuk berdarah, berat badan menurun, demam > 1 bulan, dan
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik ? TIDAK ................... 2
YA ......................... 1
Apakah ada keluarga anda yang meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
O 06
teratur ? TIDAK ................... 2
YA ......................... 1
Jika tidak, STOP
O 07 Apakah ada dalam keluarga anda yang menderita gangguan jiwa ?
TIDAK ................... 2
YA ......................... 1
O 08 Apakah penderita gangguan jiwa menerima pengobatan ?
TIDAK ................... 2
YA ......................... 1
O 09 Apakah penderita gangguan jiwa tidak di telantarkan ?
TIDAK ................... 2
LEMBAR OBSERVASI
BERI TANDA √ PADA KOLOM SESUAI HASIL PENGAMATAN, BILA PERLU PEWAWANCARA DAPAT BERTANYA KEPADA
RESPONDEN.
6 Pencahayaan
7 Temperatur
8 Suhu
9 Ventilasi
Ya Tidak
OBSERVASI SARANA AIR BERSIH (HANYA SUMUR GALI)
Tdk berbau, tdk berasa,
Kualitas fisik air
1.
Tdk berwarna
4. Cemplung
BERBAU...............................................................................................................
AIR ASIN/PAYAU..................................................................................................
LICIN.....................................................................................................................
TIDAK BERBAU....................................................................................................
BERASA ENAK.....................................................................................................
TIDAK LICIN.........................................................................................................
LAINNYA
(SEBUTKAN)_________________