Lembar 1/2

4. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - BAYI

(Usia 0-6 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama anak
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Laki*) / Perempuan*)
Untuk bayi 0-6 bulan
Kunjungan pemeriksaan bayi setelah dilahirkan
Hasil Imunisasi
Tanggal terakhir (0-28 hari)
Waktu Pemantauan Ada Buku Penimbangan
Tanggal ASI Ekslusif ditimbang dan Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes Paraf Ibu Bayi
Kunjungan suhu tubuh KIA dan Pelayanan esensial Usia 0 Usia 1 Usia 2 Usia 3 Usia 4
diukur KN 1 (6-48 jam) KN 2 (3-7 hari) KN 3 (8-28 hari)
pengukuran (0-6 Jam) Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):
Tempat: PB: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 1
Petugas: LK: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
Dokter/ Bidan*) Dokter/ Bidan*) Dokter/ Bidan*) Dokter/ Bidan*) (IPV) 1:
RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 2
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:
RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 3
Pemeriksa: LK: Polio Tetes 1: PVC 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 4
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:
RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 5
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:
RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):
Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 6
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:
RV 1: RV 2: RV 3:

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Lembar 2/2

4. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - BAYI

Untuk bayi 0-6 bulan

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Tanda Bahaya pada Bayi 0-2 Bulan

Waktu Melaporkan
Tanggal Buang Air Besar Jumlah dan Warna Mengingatkan periksa ke Pustu/Fasyankes
Kunjungan Napas Aktifitas Warna Kulit Hisapan Bayi Kejang Suhu Tubuh Tali Pusat Mata Kulit Imunisasi ke Nakes
(BAB) Air Kencing

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Tanggal:
Kunjungan 1

Tanggal:
Kunjungan 2

Tanggal:
Kunjungan 3

Tanggal:
Kunjungan 4

Tanggal:
Kunjungan 5

Tanggal:
Kunjungan 6