PESERTA

NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN
(1) (2) (3) (4)
I DATA SASARAN
PKM
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
1 Pengunjung Puskesmas ////// //////
a. Pengunjung Baru
371 0
b. Pengunjung Lama
III RAWAT JALAN
1 Kunjungan Puskesmas ////// //////
a. Kunjungan Baru
371 0
b. Kunjungan Lama
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 110 0 110
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 11 0 11
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 15 0 15
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 0 0
6 Kunjungan Lain-lain 114 0 114
7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/
0 6.913
JAMKESDA / BPJS terdaftar di Puskesmas
8 Kunjungan Kartu Sehat
KIS ( kartu Indonesia Sehat ) / BPJS / PT. ASKES 0 245 115
9 Kunjungan Peserta PT. Askes
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 0 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 0 0 0
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0 0
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 0 0 0
14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0 0
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 4 4
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0 0
17 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0 0
18 Peserta Kartu sehat B P J S /JAMKESMAS/JAM -
0 2 2
KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : UPTD PUSKESMAS CIDOLOG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CIDOLOG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : CIDOLOG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan : 0 6
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0 2 3

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) 10 (3) (4)

I DATA SASARAN IV RAWAT INAP

1 Ibu Hamil Baru 1 Pasien yang dirawat 0 0

2 Ibu Bersalin Baru 2 Hari Perawatan 0 0

3 Ibu Nifas Baru 3 Lama Perawatan 0 0

4 Ibu Menyusui Baru 4 Pasien Keluar Hidup 0 0

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 5 Pasien Keluar Meninggal 0 0

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru a. Kurang dari 48 jam 0 0

7 Bayi 6 bulan Baru b. Lebih dari 48 jam 0 0

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 6 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS / 0 0

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru JAMKESDA 0 0

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 7 Pasien Peserta PT. Askes 0 0

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8 Pasien Peserta Jamsostek 0 0

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9 Pasien Peserta J P K M 0 0

II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0

1 Pengunjung Puskesmas ////// ////// 11 Pasien Peserta Asuransi lainnya 0 0

a. Pengunjung Baru 12 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 0

371 0
b. Pengunjung Lama 13 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0

III RAWAT JALAN 14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0

1 Kunjungan Puskesmas ////// ////// 15 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0

a. Kunjungan Baru 16 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM - 0 0

371 0
b. Kunjungan Lama KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DT 0 0

2 Kunjungan Rawat Jalan BP 110 0 V UPAYA KESEHATAN GIGI

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 11 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 15 0 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 0 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

6 Kunjungan Lain-lain 114 0 3 Hari Buka Bp. Gigi

7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 4 Tumpatan pada Gigi Tetap

0 6.913
JAMKESDA / BPJS terdaftar di Puskesmas 5 Pencabutan Gigi Tetap

8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 6 Tumpatan Gigi Sulung

JAMKESDA / BPJS / ASKES 0 245 7 Pencabutan Gigi Sulung

9 Kunjungan Peserta PT. Askes 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 0 0 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal

11 Kunjungan Peserta J P K M 0 0 10 Pembersihan karang gigi

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0 B KUNJUNGAN U K G S

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 0 0 1 Tumpatan pada Gigi Tetap

14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0 2 Pencabutan Gigi Tetap

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 4 3 Tumpatan Gigi Sulung

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0 4 Pencabutan Gigi Sulung

17 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0 5 Pengobatan pulpa

18 Peserta Kartu sehat B P J S /JAMKESMAS/JAM - 6 Pengobatan periodontal

0 2
KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 7 Pembersihan karang gigi

17
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : UPTD PUSKESMAS CIDOLOG
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CIDOLOG
KECAMATAN : CIDOLOG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
PROPINSI JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO
GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1)
I DATA SASARAN IV
1 Ibu Hamil Baru 1
2 Ibu Bersalin Baru 2
3 Ibu Nifas Baru 3
4 Ibu Menyusui Baru 4
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 5
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru
7 Bayi 6 bulan Baru
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 6
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 7
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9
II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10
1 Pengunjung Puskesmas ////// ////// 11
a. Pengunjung Baru 12
352 0
b. Pengunjung Lama 13
III RAWAT JALAN 14
1 Kunjungan Puskesmas ////// ////// 15
a. Kunjungan Baru 16
352 0
b. Kunjungan Lama
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 110 0 V
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 12 0 A
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 8 0 1
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 0 2
6 Kunjungan Lain-lain 126 0 3
7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 4
0 6.913
JAMKESDA / BPJS terdaftar di Puskesmas 5
 8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 6
JAMKESDA / BPJS / ASKES 0 92 7
9 Kunjungan Peserta PT. Askes 8
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 0 0 9
11 Kunjungan Peserta J P K M 0 0 10
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0 B
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 0 0 1
14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0 2
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 2 3
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0 4
17 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0 5
18 Peserta Kartu sehat B P J S /JAMKESMAS/JAM - 6
0 2
KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 7
B4

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)

SEPTEMBER 2022
Bulan : 0 9
Tahun : 2 0 2 2

ATAN PUSKESMAS

PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
10 (3) (4)
RAWAT INAP
Pasien yang dirawat 0 0
Hari Perawatan 0 0
Lama Perawatan 0 0
Pasien Keluar Hidup 0 0
Pasien Keluar Meninggal 0 0
a. Kurang dari 48 jam 0 0
b. Lebih dari 48 jam 0 0
Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS / 0 0
JAMKESDA 0 0
Pasien Peserta PT. Askes 0 0
Pasien Peserta Jamsostek 0 0
Pasien Peserta J P K M 0 0
Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0
Pasien Peserta Asuransi lainnya 0 0
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 0
Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0
Kunjungan Dokter Ahli 0 0
Rujukan dari Rumah Sakit 0 0
Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM - 0 0
KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 0
UPAYA KESEHATAN GIGI
KUNJUNGAN DI BP. GIGI
Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi
Hari Buka Bp. Gigi
Tumpatan pada Gigi Tetap
Pencabutan Gigi Tetap
Tumpatan Gigi Sulung
Pencabutan Gigi Sulung
Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal
Pengobatan gusi dan atau Periodontal
Pembersihan karang gigi
KUNJUNGAN U K G S
Tumpatan pada Gigi Tetap
Pencabutan Gigi Tetap
Tumpatan Gigi Sulung
Pencabutan Gigi Sulung
Pengobatan pulpa
Pengobatan periodontal
Pembersihan karang gigi