KODE PUSKESMAS : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kabupaten

DESA /KELURAHAN : .…………………………………… Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)

PUSKESMAS : ………………………………………
KECAMATAN : ……………………..……………… Bulan :
KABUPATEN : GARUT Tahun :
PROVINSI JAWA BARAT
LB 4
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I DATA SASARAN
1 Ibu Hamil Baru 0 0
2 Ibu Bersalin Baru 0
3 Ibu Nifas Baru 0
4 Ibu Menyusui Baru 0
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 0
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0
7 Bayi 6 bulan Baru 0
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru 0
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 0
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
1 Pengunjung Puskesmas 0
a. Pengunjung Baru 2120
b. Pengunjung Lama 0
III RAWAT JALAN
1 Kunjungan Puskesmas 0
a. Kunjungan Baru 0
b. Kunjungan Lama 0
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 0
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 0
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0
6 Kunjungan Lain-lain 0
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 0
8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS 0
9 Kunjungan Peserta PT. Askes 0
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 0
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 0
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 0
14 Kunjungan Dokter Ahli 0
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0
17 Rujukan dari Rumah Sakit 0
Peserta Kartu Sehat yang di rujuk ke Rumah Sakit/
18 0
Puskesmas DTP
IV RAWAT INAP
1 Pasien yang dirawat 0
2 Hari Perawatan 0
3 Lama Perawatan 0
4 Pasien Keluar Hidup 0
5 Pasien Keluar Meninggal 0
a. Kurang dari 48 jam 0
b. Lebih dari 48 jam 0
8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS 0
9 Pasien Peserta PT. Askes 0
 BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
10 Pasien Peserta Jamsostek 0
11 Pasien Peserta J P K M 0
12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta 0
13 Pasien Peserta Asuransi lainnya 0
14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 0
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0
17 Kunjungan Dokter Ahli 0
18 Rujukan dari Rumah Sakit 0
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
19 0
Puskesmas DTP
 BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 0
2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 0
3 Hari Buka Bp. Gigi 0
4 Tumpatan pada Gigi Tetap 0
5 Pencabutan Gigi Tetap 0
6 Tumpatan Gigi Sulung 0
7 Pencabutan Gigi Sulung 0
8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal 0
9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 0
10 Pembersihan karang gigi 0
B KUNJUNGAN U K G S
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 0
2 Pencabutan Gigi Tetap 0
3 Tumpatan Gigi Sulung 0
4 Pencabutan Gigi Sulung 0
5 Pengobatan pulpa 0
6 Pengobatan periodontal 0
7 Pembersihan karang gigi 0
8 Rujukan ke puskesmas 0
9 Pembinaan ke SD UKGS 0
10 Jumlah Murid SD UKGS 0
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 0
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 0
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 0
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 0
15 Sikat gigi masal di SD/MI 0
16 Sikat gigi masal di TK/RA 0
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 0
Penduduk yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi
18 0
oleh Kader
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0
VI UPAYA PERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada 0
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 0
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 0
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 0
5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 0
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 0
pembinaan keluarga rawan
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 0
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 0
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 0
a.  Keluarga Mandiri I 0
b.  Keluarga Mandiri II 0
c.  Keluarga Mandiri III 0
d.  Keluarga Mandiri IV 0
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 0
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 0
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 0
4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan 0
5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan 0
6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan 0
7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan 0
8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan 0
9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan 0
10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan 0
 BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan 0
12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan 0
13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan 0
14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan 0
15 Anak Berkelainan (ALB) 0
16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina 0
17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan 0
18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas 0
19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit 0
 BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
VIII UPAYA KESEHATAN MATA
1 Skrining awal Pasien katarak 0
2 Frekuensi Operasi Katarak Masal 0
3 Skrining akhir Pasien katarak 0
4 Mata yang dioperasi 0
5 Komplikasi operasi 0
a. Post operasi 1 hari 0
b. Post operasi 1 minggu 0
c. Post operasi 1 bulan 0
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil 0
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di SD/MI. 0
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata 0
9 Deteksi dini glaukoma 0
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk 0
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN
JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat 0
2 Peserta JPKM (KK) 0
3 Peserta Askes 0
4 Peserta Askeskin 0
5 Peserta Jamsostek 0
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta 0
7 Peserta Asuransi lainnya 0
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung 0
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan 0
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 0
a. Napza dan Rokok 0
b. HIV/AIDS 0
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular 0
d. 10 Penyakit Terbanyak 0
e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 0
f. Dlll 0
Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi
11 0
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 0
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 0
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 0
Melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 0
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 0
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa 0
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan 0
3 TPM yang diperiksa 0
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 0
5 TTU yang diperiksa 0
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 0
7 Rumah yang diperiksa 0
8 Rumah yang tidak Sehat 0
9 Industri yang diperiksa 0
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan 0
11 Industri yang memiliki IPAL 0
12 Sekolah yang diperiksa kesling 0
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling 0
14 SPAL yang diperiksa 0
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 0
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 0
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 0
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : 0
a. Resiko Rendah 0
b. Resiko Sedang 0
 BPJS
NO VARIABEL UMUM JAMKESDA
JUMLAH Non PBI PBI
Jumlah Jumlah
c. Resiko Tinggi 0
d. Resiko Amat Tinggi 0
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia 0
20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan 0
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi 0
22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan 0
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa 0
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan 0
25 TPS yang diperiksa 0
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan 0
27 TPA yang diperiksa 0
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan 0
29 Jasaboga yang diperiksa 0
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan 0
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa 0
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan 0
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium 0
2 Penduduk yang menderita GAKY 0
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium 0
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik 0
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah 0
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine) 0
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja 0
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain 0
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah 0
a. Pasien Obstetrik / Kebidanan 0
b. Pasien Cicera 0
c. Pasien lain-lainnya 0

Garut, ................................................................
Mengetahui Pelaksana Program
Kepala Puskemas

................................................................... ................................................................
.................................................................... ...............................................................
JAMKESDA Jumlah
P
13 14
JAMKESDA Jumlah
JAMKESDA Jumlah
JAMKESDA Jumlah
JAMKESDA Jumlah
 JAMKESDA Jumlah

Pelaksana Program

................................................................
...............................................................