NO VARIABEL PELAYANAN

1 2
LAP
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan puskesmas
2 Jumlah kunjungan baru
3 Jumlah kunjungan rawat jalan
4 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur > = 60 thn (USILA)
5 Jlh kunjungan rawat jalan golongan umur 45 - 59 thn ( pra Usila)
6 Jlh kunjungan rawat jalan gigi
7 Jumlah kunjungan gakin
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa
9 Jumlah yang dirujuk ke RS
II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat inap
*a. Jumlah ibu maternal dengan kelainan yg dirawat
*b. Jumlah balita sakit yang dirawat
*c. Jumlah kasus kecelakaan yang dirawat
*d. Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat
* Jumlah penderita kasus lainnya yang dirawat
2 Jumlah penderita yang keluar
3
III KEGIATAN PERKESMAS
1 Jumlah KK dengan TB paru yang dibina
2 Jumlah KK dengan penderita kusta yang dibina
3 KK dengan bumil,bulin,bufas risti yang dibina
4 KK dengan bayi risti yang dibina
5 KK dengan Tetnat yang dibina
6 KK dengan anak balita risti yang dibina
7 KK dengan usia risti yang dibina
8 KK dengan risiko lain yang dibina
9 KK yang punya KS yang dibina
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina
IV YAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Tenaga Kesehatan Gigi Mulut
Jumlah Kunjungan Gigi dan Mulut Menurut Umur
1 - 4 th
5 - 14 th
 15 - 24 th
25 - 44 th
45 - 64 th
> 65 th
Tindakan Perawatan
Pasien Gigi / Konsultasi
Tumpang
Karies Gigi
Jumlah penambalan gigi sementara
Jumlah tumpatan gigi tetap
Jumlah pencabutan gigi tetap
Jumlah murid SD yang diperiksa giginya
Jumlah murid SD / MI yang perlu perawatan gigi
Jumlah murid SD / MI yang dapat perawatan gigi
Jumlah perawatan gigi lainnya
Ketersediaan Alat dan Bahan
Per- Set
Jumlah Sekolah Yang melaksanakan UKGS

V KEGIATAN PELAYANAN JPKM / JAMKESMAS / JKN

1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes
2 Jumlah kunjungan peserta JPKM / JAMKESMAS/ JKN
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek
4 Jumlah kunjungan peserta Dana Sehat / JAMKESDA
5 Jumlah Peserta Askeskin terdaftar sesuai Data BPS
6 Jumlah peserta yg memiliki kartu Jamkesmas
7 Jumlah Ibu hamil maskin
8 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin bulan ini
9 Jumlah kunj. Rawat Jalan maskin sampai bulan ini(kumulatif)
10 Jumlah kunj. RAWAT INAP maskin bulan ini
11 Jumlah kasus yg dirujuk bulan ini (maskin)
12 Jumlah kunj. Pemeriksaan kehamilan (K4) Maskin
13 Jumlah Bayi Maskin BGM
14 Jumlah kunj. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Maskin
15 Jumlah persalinan oleh Tenaga kesehatan (Maskin)
16 Jumlah Bumil yg dirujuk (Maskin)
17 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu Askeskin bulan ini
18 Jumlah Maskin yg menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, dll)
VI KESEHATAN SEKOLAH
Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan UKS
Jumlah Sekolah yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan U
Jumlah Kelas 1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan
Siswa yang melaksanakan pemeriksaan berkala
Jumlah Murid yang dilakukan kunjungan/pemeriksaan/penjaringan UKG
Jumlah
Jumlah Total Murid ( baik SD / SMP / SMA / Sederajat )
VI.A
Jumlah
Jumlah Siswa Kelas.1 yang diperiksa melalui penjaringan Kesehatan
VI.B
Jumlah

1 Jumlah SD & MI dengan keg. Penjaringan kesehatan

2 Jumlah SLTP / MTs dgn keg. Penjaringan kesehatan
3 Jumlah SLTA / MA dgn keg. Penjaringan kesehatan
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling
5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah
7 Jumlah SLTP / SLTA dapat konseling kesehatan remaja
8 Jumlah TK melaksanakan kesehatan anak prasekolah
9 Jumlah anak sekolah yg sakit & mendapat Pengobatan Pusk.
VII KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah yang dapat pelayanan kesehatan Olah Raga
VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESMAS
1 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas KLP potensial
2 Frek. Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan
4 Jumlah kegiatan penyuluhan P3 NAPZA
IX KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemekai air yang aktif
2 a. Jumlah rumah tangga menggunakan Ledeng PDAM
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa
c. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur gali
d. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Air Hujan (PAH)
e. Jlh rumah tangga menggunakan Penampung Mata Air (PMA)
f. Jumlah rumah tangga menggunakan Hydran Umum (HU)
 g. Jumlah rumah tangga menggunakan KU
h. Jumlah rumah tangga menggunakan SAB lainnya
3 Jumlah SAB yang diinspeksi sanitasi
a. Jlh SAB dengan risiko pencemaran Amat Tinggi & Tinggi
b. Jumlah SAB dengan risiko pencemaran sedang & rendah
c. Jumlah sampel air di ambil dan diperiksa
d. Sampel air yang mamenuhi syarat fisik air
e. Sampel air yang mamenuhi syarat bakteriologis air
f. Sampel air yang mamenuhi syarat kimia air
4 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang diperiksa
* Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang diperiksa
* Jumlah TP2 yang memenuhi syarat kesehatan
6 Jumlah Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa
* Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jumlah rumah tangga diperiksa sarana Kesling
a. Jumlah rumah tangga memiliki persediaan air bersih
b. Jumlah rumah tangga memiliki Jamban Sehat
c. Jumlah rumah tangga memiliki Tempat Sampah
d. Jumlah rumah tangga pengelola air limbah
e. Jumlah rumah tangga memenuhi syarat sanitasi dasar kesling
8 Institusi dibina sarana kesehatan lingkungannya
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina
b. Jumlah sarana Pendidikan yang dibina
c. Jumlah sarana Ibadah yang dibina
d. Jumlah Perkantoran yang dibina
e. Jumlah sarana lain yang dibina
9 Industri rumah tangga dipantau perilakunya
10 Perilaku Kesehatan Masyarakat
a. Jumlah rumah tangga dipantau perilakunya
X LABORATORIUM
1 Jumlah Spesimen darah diperiksa
a. Kolesterol
b. Uric acid
c. Trigliserit
d. Gula darah
e. Hb
2 Jumlah Spesimen Urin diperiksa
3 Jumlah Spesimen tinja diperiksa
4 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum)
5 Jumlah Pemeriksaan BTA/TBC (Sputum) +
 6 Jumlah Pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jumlah positif plasmodium Falciparum
8 Jumlah positif plasmodium Vivax
9 Jumlah positif plasmodium Malaria
10 Jumlah positif plasmodium Tropika
11 Jumlah positif plasmodium Tertiana
12 Jumlah positif plasmodium Mix
13 Jumlah Pemeriksaan darah negatif untuk malaria
14 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum)
15 Jumlah Pem. BTA/Kusta (Reitz serum) positif
16 Jumlah Pemeriksaan Laboratorium lainnya
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja / Karyawan yang dilayani oleh Puskesmas
XII (QUALITY INSUREANCE QA) / Lokakarya /Mini Lokakarya dsb-t
a. Ada pertemuan dalam rangka QA
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jumlah murid SLTP / SLTA yang diperiksa
2 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi baik
3 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi kurang
4 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan gizi lebih
5 Jumlah murid SLTP / SLTA dengan HB < 12 gr%
6 Jumlah remaja yang mendapat konseling di Puskesmas
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Posyandu Lansia
2 Kunjungan
3 Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas
a. Lansia (45 -59)
b. Lansia (60 - 69)
c. Lansia (> 70 )
T o t a l Jumlah Usila yang ada diwilayah Puskesmas
4 Jumlah Usila yang dilayani / Hadir
a. Pra usila 45 - 59 tahun
b. Usila 60 - 69 tahun
c. Usila > 70 tahun
d. Usila yang dirujuk ke RS
e. Jumlah usila yang mendapat konseling baru
f. Jumlah usila yang mendapat konseling lama
5 a. Kemandirian
a.1. Tergantung dengan orang lain. = A
a.2. Kadang-Kadang tergantung dengan orang lain. = B
a.3. Mampu / tidak tergantung dengan orang lain. = C
6
b. Mental Emosi
c. Berat Badan Lebih
d. Berat Badan Kurang
e. Tekanan Darah Tinggi
f. Anemia (kurang darah)
g. Diabetes melitus
h. Gangguan Ginjal
Total jumlah usila dengan kelainan
i. Jumlah Usila yang diobati
j. Jumlah Usila yang dirujuk
k. Jumlah Usila yang mendapat Yankes seluruhnya
7 Kasus Konseling

8 Penyuluhan
9 Jumlah Usila di Panti yang diperiksa
10 Jumlah Usila di Panti yang diobati
11 Jumlah Usila di Panti yang dirujuk
 U RAIAN
3
LAP BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS/LB.4
Laki -laki Perempuan
158 257
23 21
56 87
32 60
47 89
4 6
1 10
7 2
16 16
Laki -laki Perempuan
7 16
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Dokter Gigi Perawat gigi D.III

1
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
2 2
0 0
2 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemeriksaan Gigi Pencabutan
1 1
SD/
SMP/ Sederajat SMA/ Sederajat
Sederajat
0 0 0
Laki -laki Perempuan
1 1
60 116
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SD/ SMP/
SMA/ Sederajat
Sederajat Sederajat
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P L P L
0 0 0 0 0
0 0 0
L P L P L

0 0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
7 23
1 10
0 6
0 0
5 7
1 0
0 2
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
Ada / Tidak Kali Kegiatan
Tidak 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Aktif Tidak Aktif

13 0
Lama Baru
352 0
Laki -laki Perempuan
569 571
298 321
14 46
881 938
Laki -laki Perempuan
53 112
47 80
14 46
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Baru Lama
0 0
Laki -laki Perempuan
0 0
0 0
0 0
0 0
 JUMLAH
4
ATAN PUSKESMAS/LB.4
Perempuan Jumlah
257 415
21 44
87 143
60 92
89 136
6 10
10 11
2 9
16 32
Perempuan Jumlah
16 23
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

D.III JUMLAH
1
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
2 4
0 0
4 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pencabutan Perawatan
1 0
SMA/ Sederajat
0
Perempuan Jumlah
1 2
116 176
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 11
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SMA/ Sederajat JUMLAH

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL
P L
0 0
0 0
P L
0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
Perempuan Frek
0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
23 30
10 11
6 6
0 0
7 12
0 1
2 2
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
Kali Kegiatan Thema / Kegiatatan
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Tidak Aktif Jumlah

0 13
Baru Jumlah
0 352
Perempuan Jumlah
571 1140
321 619
46 60
938 1819
Perempuan Jumlah
112 165
80 127
46 60
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lama Selesai
0 0
Perempuan Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH
4

Jumlah
415
44
143
92
136
10
11
9
32
Jumlah
23
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH
1
Jumlah
0
0
 0
0
0
0
Jumlah
4
0
6
0
0
0
0
0
0
0
Perawatan
0

Jumlah
2
176
0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH

0
0
0
0
0
TOTAL
P
0
0
P
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
Jumlah
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
30
11
6
0
12
1
2
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
Thema / Kegiatatan
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0

Jumlah
13
Jumlah
352
Jumlah
1140
619
60
1819
Jumlah
165
127
60
0
0
0
Jumlah
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Selesai
0
Jumlah
0
0
0
0