Format LB

LAPORAN BULANAN (LB4)
NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH
I KUNJUNGAN PUSKESMAS JUMLAH

1 Jumlah Kunjungan Puskesmas
2 Jumlah Kunjungan dengan Kartu Sehat
3 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan
a. Jumlah Kunjungan Baru
b. Jumlah Kunjungan lama
6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gol Umur >=60
7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi
8 Jumlah Kunjungan Pustu
II RAWAT TINGGAL JUMLAH
1 Jumlah Penderita yang Dirawat
2 Jumlah Penderita yang Keluar
3 Jumlah Hari Perawatan
4 Jumlah Ibu Hamil Melahirkan, Nifas dengan Kelainan yang Dirawat
5 Jumlah balita (Sakit, dengan kelainan) yang Dirawat
6 Jumlah Kasus Cidera/ Kecelakaan yang Dirawat
7 Jumlah Penderita dengan Kasus Lainnya
III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT JUMLAH
1 Jumlah Keluarga dengan Penderita TB Baru yang Dibina
2 Jumlah Keluarga dengan Penderita Kusta yang Dibina
3 Jumlah Keluarga dengan Ibu Hamil Melahirkan, Nifas Risti yang Dibina
4 Jumlah Keluarga dengan Bayi Risti (Pneumonia Berat, BBLR) yang Dibina
5 Jumlah Keluarga dengan Tetanus Neonatorum
6 Jumlah Keluarga dengan Anak Balita Risti yang Dibina
7 Jumlah Keluarga dengan Usila Risti yang Dibina
8 Jumlah Keluarga dengan Resiko Lainnya yang Dibina
9 Jumlah Keluarga yang Mempunyai Kartu Sehat yang Dibina
10 Jumlah Panti/ Kelompok Khusus yang Dibina
IV FREKUENSI KEGIATAN PUSKESMAS DILUAR GEDUNG JUMLAH
1 Jumlah Frekuensi Kegiatan Gizi Masyarakat
2 Jumlah Frekuensi Kegiatan Imunisasi
3 Jumlah Frekuensi Kegiatan Pemberantasan Penyakit
4 Jumlah Frekuensi Kegiatan Kesling
5 Jumlah Frekuensi Kegiatan Promosi Kesehatan
V PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN SARANAN KESEHATAN SWASTA JUMLAH
1 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Perorangan
2 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Gigi Perorangan
3 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Kelompok/ Bersama
4 Jumlah Kunjungan pada Praktek Bidan/ Rumah Bersalin
5 Jumlah Kunjungan pada Balai Pengobatan/ Klinik Kesehatan
VI PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI JUMLAH
1 Jumlah Penambahan Gigi Tetap
2 Jumlah Pencabutan Gigi Tetap
3 Jumlah Murid SD yang Perlu Perawatan Kesehatan Gigi
4 Jumlah Murid SD yang Mendapatkan Perawatan Kesehatan Gigi
5 Jumlah Perawatan Gigi Lainnya
VII KEGIATAN PELAYANAN JPKM JUMLAH
1 Jumlah Peserta Askes/BPJS
2 Jumlah Kunjungan Peserta PT. Askes/BPJS (dalam gedung)
3 Jumlah Peserta Dana Sehat
4 Jumlah Kunjungan Peserta Dana Sehat
5 Jumlah Kunjungan Peserta Asuransi Kesehatan Lainnya
6 Jumlah Peserta Tabungan Sehat
7 Jumlah Peserta Tabulin
VIII KEGIATAN SEKOLAH JUMLAH
1 Jumlah Sekolah Dasar(SD) dan Madrasah Ibtidaiyah(IM) kelas 1
dengan Kegiatan Penjaringan Kesehatan
2 Jumlah Sekolah Dasar(SD) dan Madrasah Ibtidaiyah(IM) dengan
KegiatanSekolah
3 Jumlah UKGS Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madrasah
Tsanawiyah kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
4 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah
kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan (sarana air
bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
6 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (sarana
air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
7 Jumlah kunjungan pembianaan UKS ke sekolah

8 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja
9 Jumlah Taman Kanak-Kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah
IX KESEHATAN OLAH RAGA JUMLAH
1 Jumlah kelompok/klub olah raga yang dibina
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga
X KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT JUMLAH
1 Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kel. potensial
2 Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam puskesmas
3 Jumlah desa yang melaksanakan PHBS
4 Jumlah penduduk yang merokok
XI KEGIATAN UKBM JUMLAH
1 Jumlah Posyandu
2 Jumlah Posyandu Pratama
3 Jumlah Posyandu Madya
4 Jumlah Posyandu Purnama
5 Jumlah Kader Posyandu
6 Jumlah Kader Posyandu yang aktif
7 Jumlah tanaman obat keluarga (TOGA)
8 Jumlah TOGA Pratama
9 Jumlah TOGA Madya
10 Jumlah TOGA Purnama
11 Jumlah TOGA Mandiri
12 Jumlah Posyandu/Kelompok Lansia
13 Jumlah Kelompok Remaja
14 Jumlah Desa yang melaksanakan PHBS Strata III dan IV
XII KESEHATAN LINGKUNGAN JUMLAH
1 Jumlah Rumah seluruhnya
2 Jumlah Rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
3 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
4 Jumlah Jamban Keluarga Seluruhnya
5 Jumlah Jamban keluarga yang diperiksa
6 Jumlah Jamban Keluarga yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jumlah Tempat Sampah Seluruhnya
8 Jumlah Tempat Sampah yang diperiksa
9 Jumlah Tempat Sampah yang memenuhi syarat kesehatan
10 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah Seluruhnya
11 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang diperiksa
12 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang memenuhi syarat kesehatan
13 Jumlah Sarana AIR Bersih seluruhnya
14 Jumlah Sarana PDAM seluruhnya
15 Jumlah Sumur Gali seluruhnya
16 Jumlah PAH seluruhnya
17 Jumlah SPT seluruhnya
18 Jumlah sarana Air Bersih Yang diperiksa
19 Jumlah sarana Air Bersih Yang memenuhi syarat kesehatan
20 Jumlah sekolah seluruhnya
21 Jumlah sekolah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
22 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
23 Jumlah Madrasah seluruhnya
24 Jumlah Madrasah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
25 Jumlah Madrasah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
26 Jumlah Mesjid seluruhnya
27 Jumlah Mesjid yang diperiksa kesehatan lingkungannya
28 Jumlah Mesjid yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
29 Jumlah Gereja seluruhnya
30 Jumlah Gereja yang diperiksa kesehatan lingkungannya
31 Jumlah Gereja yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan 'URAIAN
32 Jumlah Pura seluruhnya
33 Jumlah Pura yang diperiksa kesehatan lingkungannya
34 Jumlah Pura yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
35 Jumlah Pesantren seluruhnya
36 Jumlah Pesantren yang diperiksa kesehatan lingkungannya
37 Jumlah Pesantren yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
38 Jumlah Majelis Taklim seluruhnya
39 Jumlah Majelis Taklim yang diperiksa kesehatan lingkungannya
40 Jumlah Majelis Taklim yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
41 Jumlah Kantor seluruhnya
42 Jumlah Kantor yang diperiksa kesehatan lingkungannya
43 Jumlah Kantor yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
44 Jumlah Hotel seluruhnya
45 Jumlah Hotel yang diperiksa kesehatan lingkungannya
46 Jumlah Hotel yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
47 Jumlah Toko seluruhnya
48 Jumlah Toko yang diperiksa kesehatan lingkungannya
49 Jumlah Toko yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
50 Jumlah Pasar seluruhnya
51 Jumlah Pasar yang diperiksa kesehatan lingkungannya
52 Jumlah Pasar yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
53 Jumlah Restoran / R. Makan seluruhnya
54 Jumlah Restoran / R. Makan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
55 Jumlah Restoran / R. Makan yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
56 Jumlah Salon Kecantikan seluruhnya
57 Jumlah Salon Kecantikan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
58 Jumlah Salon Kecantikan yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
59 Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman seluruhnya
60 Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman yang diperiksa kesehatan
61 Jumlah industri rumah tangga yang memenuhi syarat kesehatan
62 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 )
63 Jumlah TP2 yang diperiksa
64 Jumlah TP2 yang memenuhi syarat
XIII LABORATORIUM JUMLAH
1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria
7 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif
8 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif P. Falsiparum
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum)
10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positif
11 Jumlah pemeriksaan Laboratorium lainnya
XIV JAMINAN MUTU / QUALITY ASSURANCE JUMLAH
1 Frekuensi pertemuan jaminan mutu
2 Jumlah identifikasi masalah jaminan mutu
3 Jumlah audit kasus dalam rangka peningkatan mutu
4 Jumlah seluruh SOP yang telah dibuat sebelumnya
5 Jumlah SOP yang telah dibuat bulan ini
6 Jumlah SOP yang telah dikembangkan
7 Jumlah seluruh daftar tilik yang telah dibuat sebelumnya
8 Jumlah daftar tilik yang telah dibuat bulan ini
9 Jumlah survey kepatuhan/tilik kepatuhan terhadap SOP
10 Jumlah survey kepuasan pelanggan bulan ini
LAPORAN BULANAN (LB3a)
KEGIATAN GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
A. GKIA : Program Gizi
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia (baru/ulang)
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (baru/ulang)
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil (baru/ulang)
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI ekslusif (baru)
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
12 Jumlah Balita ditimbang (D)
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
15 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
16 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
17 umlah Balita kurus
18 Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk (baru/lama)
20 Jumah kasus gizi buruk ditangani (baru/lanjutan)
21 Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
22 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusu dini (IMD)
23 Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah tahun ini (TTD)
B. GKIA : Program Kesehatan Ibu JUMLAH
Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
Jumlah kunjungan
Jumlah kunjungan ibu
K4 ibu hamil
hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LiLA <23,5
cm dan TB <145cm) (baru/ulang)
Jumlah ibu hamil risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang ditangani :
a. Jumlah ibu hamil mengalami perdarahan ditangani (baru/ulang)
b. Jumlah ibu hamil dengan malaria ditangani (baru/ulang)
c. Jumlah ibu hamil dengan TB ditangani (baru/ulang)
g. Jumlah ibu hamil dengan infeksi lainnya ditangani (baru/ulang)
h. Jumlah keguguran ditangani
i. Jumlah ibu hamil preeklamsi ditangani
j. Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan) ditangani
k. Jumlah ibu melahirkan dengan partus lama ditangani
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus
lama) yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (bidan/dokter)
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko ditangani (perdarahan dan infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan ditangani (baru/ulang)
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi ditangani (baru/ulang)
Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
Jumlah peserta KB Pasca Persalinan (permetode kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
C. GKIA : Program Kesehatan Anak JUMLAH
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani (baru/ulang)
Jumlah Balita
Jumlah neonatus
yangyang
telahmendapat
mendapatkanpelayanan skrining
pelayanan hipotiroid
stimulasi kongenital
deteksi (SHK) dini tumbuh kembang (SDIDTK)
dan intervensi
sebanyak 2 kali tahun ini
Jumlah anak prasekolah yang mendapatkan pelayanan SDIDTK sebanyak 2 kali tahun ini
Jumlah kelompok
Jumlah remaja (10-19 tahun)
remaja yang
diluar mendapatkan
sekolah konseling
(karang taruna, olehmesjid,
remaja tenagagereja,
kesehatan
pura,(baru/ulang
wihara, dll)pada
yangkasus yang sama)
mendapatkan KIE
kesehatan remaja
Jumlah anak
Jumlah anak dan
dan remaja
remaja (umur
(umur <20
<20 tahun)
tahun) korban
dengankekerasan
disabilitasyang
yangditangani
ditangani(pelayanan
(baru/ulang)medis, visum, pelayanan
konseling) (baru/ulang)
Jumlah anak korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial, hukum)
LAPORAN BULANAN (LB3)
KEGIATAN GIZI, KIA, IMUNISASI & PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
NO URAIAN KEGIATAN
A KESEHATAN IBU DAN ANAK : Gizi JUMLAH
Upaya Penanggulangan Kekurangan Vitamin A
Jumlah anak balita (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
Jumlah Ibu nifas (s/d 40 hr) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
Jumlah bayi (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
B KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Penanggulangan Anemia Gizi Besi (Fe) JUMLAH
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1) bulan ini
Jumlah Balita diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah Balita yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % bulan ini
Jumlah WUS (15 - 45 th) diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah WUS (15 - 45 th) yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % bulan ini
Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % bulan ini
Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % bulan ini
Jumlah Ibu hamil diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah Ibu hamil yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % bulan ini
C KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Pemantauan Pertumbuhan Balita JUMLAH
Jumlah Balita yang ada bulan ini
Jumlah Balita yang mempunyai KMS bulan ini
Jumlah Balita yang Naik berat badannya bulan ini
Jumlah Balita yang Tidak naik/tetap berat badannya bulan ini
Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu
Jumlah Balita yang Baru ditimbang bulan ini
Jumlah Balita yang dapat ditimbang bulan ini
Jumlah Balita yang tidak dapat ditimbang bulan ini
jumlah Balita dengan Berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) bulan ini
Jumlah Balita gizi buruk bulan ini
D KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) JUMLAH
Jumlah penderita GAKY laki-laki bulan ini
Jumlah penderita GAKY perempuan bulan ini
Jumlah ibu hamil mendapat kapsul yodium
Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
E KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Penanggulangan Kekurangan Energi Kronis (KEK) JUMLAH
Jumlah Ibu hamil baru, diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah Ibu hamil baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
Jumlah WUS baru, yang diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah WUS baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
F KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Ibu Hamil JUMLAH
Jumlah kunjungan K1 Bumil
Jumlah kunjungan Bumil lama
K2
K3
K4
Kunjungan Bumil dengan faktor risiko :
a. < 20 th
b. > 35 th
c. Spacing < 2 th
d. Paritas > 5 th
e. HB 11 gram %
f. BB Kg Triwulan III < 45 Kg
g. TB < 145 cm
Imunisasi TT Bumil (TT1, TT2) :
a. TT1
b. TT2
Pemberian tablet Fe Bumil :
a. Fe1
b. Fe2
c. Fe3
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil yang ditangani :
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Preeklamasi/Eklamsi
d. Sebab lain
Deteksi resti bumil oleh nakes
Deteksi resti bumil oleh masyarakat
KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Persalinan JUMLAH
Persalinan
a. < 20 tahun
b. 20 - 24 tahun
c. 25 - 29 tahun
d. 30 - 34 tahun
e. > 35 tahun
Jumlah persalinan ditolong oleh Nakes
- Lahir hidup
- Lahir mati
- BBLR (BB < 2500 gram)
Jumlah persalinan dukun didampingi oleh Nakes :
- Lahir hidup
- Lahir mati
Jumlah persalinan ditolong oleh dukun terlatih/tidak telatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
Kunjungan Neonatus
- 0 - 7 hari
- 7 - 28 hari
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
- Pendarahan
- Infeksi jalan lahir
- Preeklamsi/Eklamsi
- Sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
- Pendarahan
- Sebab lain
H KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Ibu Menyusui JUMLAH
Kunjungan baru
Kunjungan lama
Akseptor baru Buteki
Akseptor aktif Buteki
Akseptor aktif seluruh (CU)
Buteki dapat Fe
Buteki dapat Vitamin A dosis tinggi
ASI Eksklusif 0 - 6 bulan
I KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Bayi JUMLAH
Kunjungan baru diperiksa
Kunjungan baru dirujuk
Kunjungan lama diperiksa
Kunjungan lama dirujuk
Jumlah kesakitan dan kematian Perinatal (0 - 7 hari)
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- BBLR dirujuk ke RSU
- Tetanus Neonatorum dirujuk ke RSU
- Oleh sebab lain
- BBLR
- Oleh sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian Perinatal (28 hari - 1 tahun)
- BBLR
- Oleh sebab lain
J KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Anak Balita JUMLAH
Kunjungan baru drujuk
Jumlah kesakitan dan kematian anak balita
K KESEHATAN IBU DAN ANAK : IMUNISASI JUMLAH
Jumlah bayi divaksinasi campak
Jumlah bayi divaksinasi DPT I
Jumlah bayi 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah bayi > 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT I
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT II
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT Boster
Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS), divaksinasi TT I
Jumlah murid SD kelas I divaksinasi DP
Jumlah murid SD kelas II dan III divaksinasi TT
Jumlah bayi divaksinasi BCG
L PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Acute Flaccid Paralysis (AFP) JUMLAH
Jumlah kasus AFP baru (0 - 15 tahun) ditemukan
Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan
M PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Tetanus Neonatorum JUMLAH
Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak
N PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Malaria JUMLAH
Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis/pencegahan
Jumlah rumah yang disemprot
Jumlah penderita malaria klinis
Jumlah penderita pemeriksaan lab
O PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : D B D (Demam Berdarah Dengue) JUMLAH
Jumlah pelacakan penderita DBD
Jumlah fogging fokus
Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
Jumlah rumah yang ada jentik
P PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : R a b i e s JUMLAH
Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies
Jumlah penderita gigitan yg di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR (+)
Q PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Filaria JUMLAH
Jumlah desa endemis
Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 %
R PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : PENYAKIT ZOONOSIS LAIN (Ant JUMLAH
Jumlah yang diobati
S PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Frambusia JUMLAH
Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia
Jumlah penderita Frambusia yang ditemukan
Jumlah penderita/kontak penderita yang diobati
T PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Diare JUMLAH
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat oralit
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat infus
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat antibiotik
U PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : ISPA JUMLAH
Jumlah penderita Pneumonia
Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk dokter
V PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : TB Paru JUMLAH
Jumlah penderita BTA positif baru diobati
Jumlah penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+) diobati
Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
Jumlah penderita kambuh
W PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Kusta JUMLAH
Jumlah penderita terdaftar (PB/Pausibasiler + MB/Multibasiler)
Jumlah penderita baru yang ditemukan
Jumlah penderita MB di antara kasus baru
Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
E KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Penanggulangan Kekurangan Energi Kronis (KEK) JUMLAH
Jumlah Ibu hamil baru, diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah Ibu hamil baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
Jumlah WUS baru, yang diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah WUS baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
F KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Ibu Hamil JUMLAH
Jumlah kunjungan K1 Bumil
Jumlah kunjungan Bumil lama
K2
K3
K4
Kunjungan Bumil dengan faktor risiko :
a. < 20 th
b. > 35 th
c. Spacing < 2 th
d. Paritas > 5 th
e. HB 11 gram %
f. BB Kg Triwulan III < 45 Kg
g. TB < 145 cm
Imunisasi TT Bumil (TT1, TT2) :
a. TT1
b. TT2
Pemberian tablet Fe Bumil :
a. Fe1
b. Fe2
c. Fe3
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil yang ditangani :
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Preeklamasi/Eklamsi
d. Sebab lain
Deteksi resti bumil oleh nakes
Deteksi resti bumil oleh masyarakat
G KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Persalinan JUMLAH
Persalinan
a. < 20 tahun
b. 20 - 24 tahun
c. 25 - 29 tahun
d. 30 - 34 tahun
e. > 35 tahun
Jumlah persalinan ditolong oleh Nakes
- Lahir hidup
- Lahir mati
Jumlah persalinan dukun didampingi oleh Nakes :
- Lahir hidup
- Lahir mati
Jumlah persalinan ditolong oleh dukun terlatih/tidak telatih :
- Lahir hidup
- Lahir mati
Kunjungan Neonatus
- 0 - 7 hari
- 7 - 28 hari
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
- Pendarahan
- Sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
- Pendarahan
- Sebab lain
H KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Ibu Menyusui JUMLAH
Kunjungan baru
Kunjungan lama
Akseptor baru Buteki
Akseptor aktif Buteki
Akseptor aktif seluruh (CU)
Buteki dapat Fe
Buteki dapat Vitamin A dosis tinggi
ASI Eksklusif 0 - 6 bulan
I KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Bayi JUMLAH
Kunjungan baru dirujuk
- BBLR
- Oleh sebab lain
- BBLR
- Oleh sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian Perinatal (28 hari - 1 tahun)
- BBLR
- Oleh sebab lain
J KESEHATAN IBU DAN ANAK : Pelayanan Anak Balita JUMLAH
Kunjungan baru drujuk
Jumlah kesakitan dan kematian anak balita
K PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Tetanus Neonatorum JUMLAH
Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak
L JUMLAH IBU MELAHIRKAN JUMLAH
1 Jumlah Ibu Hamil Melahirkan, Nifas dengan Kelainan yang Dirawat
2 Jumlah balita (Sakit, dengan kelainan) yang Dirawat
A KESEHATAN IBU DAN ANAK : Gizi JUMLAH
Upaya Penanggulangan Kekurangan Vitamin A
Jumlah anak balita (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
Jumlah Ibu nifas (s/d 40 hr) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
Jumlah bayi (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU) bulan ini
C KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Pemantauan Pertumbuhan Balita JUMLAH
Jumlah Balita yang ada bulan ini
Jumlah Balita yang mempunyai KMS bulan ini
Jumlah Balita yang Naik berat badannya bulan ini
Jumlah Balita yang Tidak naik/tetap berat badannya bulan ini
Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu
Jumlah Balita yang Baru ditimbang bulan ini
Jumlah Balita yang dapat ditimbang bulan ini
Jumlah Balita yang tidak dapat ditimbang bulan ini
jumlah Balita dengan Berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) bulan ini
Jumlah Balita gizi buruk bulan ini
D KESEHATAN IBU DAN ANAK : Upaya Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) JUMLAH
Jumlah penderita GAKY laki-laki bulan ini
Jumlah penderita GAKY perempuan bulan ini
Jumlah ibu hamil mendapat kapsul yodium
Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
A. GKIA : Program Gizi

1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia (baru/ulang)
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (baru/ulang)
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil (baru/ulang)
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI ekslusif (baru)
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
12 Jumlah Balita ditimbang (D)
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
15 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
16 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
17 umlah Balita kurus
18 Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk (baru/lama)
20 Jumah kasus gizi buruk ditangani (baru/lanjutan)
21 Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
22 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusu dini (IMD)
23 Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah tahun ini (TTD)
B. GKIA : Program Kesehatan Ibu JUMLAH
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil

2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LiLA <23,5
cm dan TB <145cm) (baru/ulang)
4 Jumlah
a. ibuibu
Jumlah hamil risiko
hamil tinggi (perdarahan,
mengalami perdarahaninfeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang ditangani :
ditangani
5 (baru/ulang)
6 b. Jumlah ibu hamil dengan malaria ditangani (baru/ulang)
7 c. Jumlah ibu hamil dengan TB
g. ditangani
infeksi lainnya(baru/ulang)
ditangani
8 (baru/ulang)
9 h. Jumlah keguguran ditangani
10 i. Jumlah ibu hamil preeklamsi ditangani
11 j. Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan) ditangani
12 k. Jumlah ibu melahirkan dengan partus lama ditangani
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus
13
lama) yang dirujuk ke RS
14 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
15 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (bidan/dokter)
16 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
17 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko ditangani (perdarahan dan infeksi)
18 a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan ditangani (baru/ulang)
19 b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi ditangani (baru/ulang)
20 Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
21 a. IUD
22 b. Implan
23 c. Tubektomi
24 d. Vasektomi
25 e. Suntik
26 f. Pil
27 g. Kondom
28 Jumlah peserta KB Pasca Persalinan (permetode kontrasepsi)
29 a. IUD
30 b. Implan
31 c. Tubektomi
32 d. Vasektomi
33 e. Suntik
34 f. Pil
35 g. Kondom
C. GKIA : Program Kesehatan Anak JUMLAH
1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
3 jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani (baru/ulang)
4 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
5 Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
sebanyak 2 kali tahun ini
6 Jumlah anak prasekolah yang mendapatkan pelayanan SDIDTK sebanyak 2 kali tahun ini
7 Jumlah remaja (10-19 tahun) yang mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan (baru/ulang pada kasus yang
sama)
8 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE kesehatan remaja
9
Jumlah anak dan
dan remaja
remaja (umur
(umur <20
<20 tahun)
tahun) korban
dengankekerasan
disabilitas yang
yang ditangani
ditangani (pelayanan
(baru/ulang)
Jumlah anak medis, visum, pelayanan
10 konseling) (baru/ulang)
11 Jumlah anak korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial, hukum)
UKS
VIII KEGIATAN SEKOLAH JUMLAH
1 Jumlah Sekolah Dasar(SD) dan Madrasah Ibtidaiyah(IM) kelas 1 dengan Kegiatan
Penjaringan Kesehatan
2 Jumlah Sekolah Dasar(SD) dan Madrasah Ibtidaiyah(IM) dengan Kegiatan UKGS
3 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah kelas 1
dengan kegiatan penjaringan kesehatan
4 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah kelas 1 dengan kegiatan
penjaringan kesehatan
5 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan (sarana air bersih, pembuangan
sampah, jamban dan air limbah)
6 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (sarana air bersih,
pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
7 Jumlah kunjungan pembianaan UKS ke sekolah
8 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja
9 Jumlah Taman Kanak-Kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah
III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT JUMLAH
1 Jumlah Keluarga dengan Penderita TB Baru yang Dibina
2 Jumlah Keluarga dengan Penderita Kusta yang Dibina
3 Jumlah Keluarga dengan Ibu Hamil Melahirkan, Nifas Risti yang Dibina
4 Jumlah Keluarga dengan Bayi Risti (Pneumonia Berat, BBLR) yang Dibina
5 Jumlah Keluarga dengan Tetanus Neonatorum
6 Jumlah Keluarga dengan Anak Balita Risti yang Dibina
7 Jumlah Keluarga dengan Usila Risti yang Dibina

8 Jumlah Keluarga dengan Resiko Lainnya yang Dibina
9 Jumlah Keluarga yang Mempunyai Kartu Sehat yang Dibina
10 Jumlah Panti/ Kelompok Khusus yang Dibina
XI KEGIATAN UKBM JUMLAH
1 Jumlah Posyandu
2 Jumlah Posyandu Pratama
3 Jumlah Posyandu Madya
4 Jumlah Posyandu Purnama

5 Jumlah Kader Posyandu
6 Jumlah Kader Posyandu yang aktif
7 Jumlah tanaman obat keluarga (TOGA)
8 Jumlah TOGA Pratama

9 Jumlah TOGA Madya
10 Jumlah TOGA Purnama
11 Jumlah TOGA Mandiri
12 Jumlah Posyandu/Kelompok Lansia
13 Jumlah Kelompok Remaja
14 Jumlah Desa yang melaksanakan PHBS Strata III dan IV
JUMLAH
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kel. potensial

2 Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam puskesmas
3 Jumlah desa yang melaksanakan PHBS
4 Jumlah penduduk yang merokok
V PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN SARANAN KESEHATAN SWASTA JUMLAH

1 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Perorangan
2 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Gigi Perorangan
3 Jumlah Kunjungan pada Praktek Dokter Kelompok/ Bersama
4 Jumlah Kunjungan pada Praktek Bidan/ Rumah Bersalin
5 Jumlah Kunjungan pada Balai Pengobatan/ Klinik Kesehatan
GIGI
VI PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI JUMLAH
1 Jumlah Penambahan Gigi Tetap
2 Jumlah Pencabutan Gigi Tetap
3 Jumlah Murid SD yang Perlu Perawatan Kesehatan Gigi
4 Jumlah Murid SD yang Mendapatkan Perawatan Kesehatan Gigi
5 Jumlah Perawatan Gigi Lainnya
IV FREKUENSI KEGIATAN PUSKESMAS DILUAR GEDUNG JUMLAH

2 Jumlah Frekuensi Kegiatan Imunisasi
3 Jumlah Frekuensi Kegiatan Pemberantasan Penyakit
4 Jumlah Frekuensi Kegiatan Kesling
5 Jumlah Frekuensi Kegiatan Promosi Kesehatan
XII KESEHATAN LINGKUNGAN JUMLAH
1 Jumlah Rumah seluruhnya
2 Jumlah Rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
3 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
4 Jumlah Jamban Keluarga Seluruhnya
5 Jumlah Jamban keluarga yang diperiksa
6 Jumlah Jamban Keluarga yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jumlah Tempat Sampah Seluruhnya
8 Jumlah Tempat Sampah yang diperiksa
9 Jumlah Tempat Sampah yang memenuhi syarat kesehatan
10 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah Seluruhnya
11 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang diperiksa
12 Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang memenuhi syarat kesehatan
13 Jumlah Sarana AIR Bersih seluruhnya
14 Jumlah Sarana PDAM seluruhnya
15 Jumlah Sumur Gali seluruhnya
16 Jumlah PAH seluruhnya
17 Jumlah SPT seluruhnya
18 Jumlah sarana Air Bersih Yang diperiksa
19 Jumlah sarana Air Bersih Yang memenuhi syarat kesehatan
20 Jumlah sekolah seluruhnya
21 Jumlah sekolah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
22 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
23 Jumlah Madrasah seluruhnya
24 Jumlah Madrasah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
25 Jumlah Madrasah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
26 Jumlah Mesjid seluruhnya
27 Jumlah Mesjid yang diperiksa kesehatan lingkungannya
28 Jumlah Mesjid yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
29 Jumlah Gereja seluruhnya
30 Jumlah Gereja yang diperiksa kesehatan lingkungannya
31 Jumlah Gereja yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
32 Jumlah Pura seluruhnya
33 Jumlah Pura yang diperiksa kesehatan lingkungannya
34 Jumlah Pura yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
35 Jumlah Pesantren seluruhnya
36 Jumlah Pesantren yang diperiksa kesehatan lingkungannya
37 Jumlah Pesantren yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
38 Jumlah Majelis Taklim seluruhnya
39 Jumlah Majelis Taklim yang diperiksa kesehatan lingkungannya
40 Jumlah Majelis Taklim yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
41 Jumlah Kantor seluruhnya
42 Jumlah Kantor yang diperiksa kesehatan lingkungannya
43 Jumlah Kantor yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
44 Jumlah Hotel seluruhnya
45 Jumlah Hotel yang diperiksa kesehatan lingkungannya
46 Jumlah Hotel yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
47 Jumlah Toko seluruhnya
48 Jumlah Toko yang diperiksa kesehatan lingkungannya
49 Jumlah Toko yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
50 Jumlah Pasar seluruhnya
51 Jumlah Pasar yang diperiksa kesehatan lingkungannya
52 Jumlah Pasar yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
53 Jumlah Restoran / R. Makan seluruhnya
54 Jumlah Restoran / R. Makan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
55 Jumlah Restoran / R. Makan yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
56 Jumlah Salon Kecantikan seluruhnya
57 Jumlah Salon Kecantikan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
58 Jumlah Salon Kecantikan yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
59 Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman seluruhnya
60 Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman yang diperiksa kesehatan
61 Jumlah industri rumah tangga yang memenuhi syarat kesehatan
62 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 )
63 Jumlah TP2 yang diperiksa
64 Jumlah TP2 yang memenuhi syarat
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : D B D (Demam Berdarah Dengue) JUMLAH
1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah fogging fokus
3 Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
4 Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik
LAPORAN BULANAN (LB3c)
IMUNISASI : JENIS IMUNISASI L P JUMLAH

Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Hepatitis 1-7 hr (HB0)
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi BCG
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-Hib (1)
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio1
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi IPV 1 dosis
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi campak
Jumlah bayi 0 -11 bulan yang mendapat imunisasi dasar lengkap (IDL)
Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib
Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan Campak
Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang diimunisasi TT1
Jumlah desa yang ada laporannya/jumlah desa terdata
KESEHATAN IBU DAN ANAK : IMUNISASI JUMLAH

Jumlah bayi divaksinasi campak
Jumlah bayi divaksinasi DPT I
Jumlah bayi 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah bayi > 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT I
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT II
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT Boster
Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS), divaksinasi TT I
Jumlah murid SD kelas I divaksinasi DP
Jumlah murid SD kelas II dan III divaksinasi TT
Jumlah bayi divaksinasi BCG
Jumlah Frekuensi Kegiatan Imunisasi
XIII LABORATORIUM JUMLAH

1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria
7 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif
8 Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif P. Falsiparum
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum)
10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positif
11 Jumlah pemeriksaan Laboratorium lainnya
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Malaria JUMLAH

Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis/pencegahan
Jumlah rumah yang disemprot
Jumlah penderita malaria klinis
Jumlah penderita pemeriksaan lab
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : TB Paru JUMLAH
Jumlah penderita BTA positif baru diobati
Jumlah penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+) diobati
Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
Jumlah penderita kambuh
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Kusta JUMLAH
Jumlah penderita terdaftar (PB/Pausibasiler + MB/Multibasiler)
Jumlah penderita baru yang ditemukan
Jumlah penderita MB di antara kasus baru
Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

Format LB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN (LB4)

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH

I KUNJUNGAN PUSKESMAS JUMLAH

7 Jumlah kunjungan pembianaan UKS ke sekolah

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH

A. GKIA : Program Gizi

1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil

III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT JUMLAH

1 Jumlah Keluarga dengan Penderita TB Baru yang Dibina

2 Jumlah Keluarga dengan Penderita Kusta yang Dibina

5 Jumlah Keluarga dengan Tetanus Neonatorum

6 Jumlah Keluarga dengan Anak Balita Risti yang Dibina

7 Jumlah Keluarga dengan Usila Risti yang Dibina

9 Jumlah Keluarga yang Mempunyai Kartu Sehat yang Dibina

10 Jumlah Panti/ Kelompok Khusus yang Dibina

XI KEGIATAN UKBM JUMLAH

2 Jumlah Posyandu Pratama

3 Jumlah Posyandu Madya

4 Jumlah Posyandu Purnama

6 Jumlah Kader Posyandu yang aktif

7 Jumlah tanaman obat keluarga (TOGA)

8 Jumlah TOGA Pratama

10 Jumlah TOGA Purnama

11 Jumlah TOGA Mandiri

12 Jumlah Posyandu/Kelompok Lansia

13 Jumlah Kelompok Remaja

14 Jumlah Desa yang melaksanakan PHBS Strata III dan IV

1 Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kel. potensial

V PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN SARANAN KESEHATAN SWASTA JUMLAH

IV FREKUENSI KEGIATAN PUSKESMAS DILUAR GEDUNG JUMLAH

IMUNISASI : JENIS IMUNISASI L P JUMLAH

KESEHATAN IBU DAN ANAK : IMUNISASI JUMLAH

XIII LABORATORIUM JUMLAH

PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR : Malaria JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai