KODE PUSKESMAS : LB4

PUSKESMAS : JUMLAH T.T. : Halaman : 1

KECAMATAN : BULAN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA : YG LAPOR TAHUN :
KABUPATEN : ROKAN HULU
PROVINSI RIAU : RIAU

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah Kunjungan dengan kartu sehat
2 Jumlah pencabutan gigi tetap
3 Jumlah Kunjungan rawat jalan
3 Jumlah murid SD yang perlu perawatan
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 tahun kesehatan gigi
4 Jumlah Murid SD yang mendapat
5 Jumlah Kunjungan rawat jalan gigi perawatan kesehatan gigi

5 Jumlah Perawatan gigi lainnya

II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta PT.Askes
2 Jumlah penderita yang keluar
2 Jumlah Kunjungan peserta asuransi
3 Jumlah hari perawatan lainnya

4 Jumlah ibu hamil, Melahirkan, nifas, dengan VI. KESEHATAN SEKOLAH

kelainan yang dirawat 1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan Madrasah
5 Jumlah balita (sakit dengan kelainan) yang dirawat Ibtidaiah (MI) las I dengan kegiatan
penjaringan kesehatan
6 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat 2 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat
pertama (SLTP) dan madrasah Tsanawiyah
7 Jumlah penderita dg kasus lainnya yang dirawat (MTs) klas I dengan kegiatan penjaringan
kesehatan
8 Jumlah keluarga yg mempunyai kartu sehat yg dibina 3 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (SLTA) dan Madrasah Aliyah klas I dengan
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru kegiatan penjaringan kesehatan
yang dibina 4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes.
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta lingkungan (sarana air bersih,pembuangan
yang dibina sampah,jamban dan air limbah )
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil,melahirkan, 5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat
Nifas resti yang dibina kesehatan lingkungan (tempat sampah,
4 Jumlah keluarga dengan Bayi Resti jamban,air bersih dan saluran air limbah)
(Pneumonia berat,BBLR) yang dibina 6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah

5 Jumlah keluarga dengan tetanus 7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling

Neonatorum yang dibina kesehatan remaja
6 Jumlah keluarga dengan anak resti 8 Jumlah Taman Kanak-kanak (TK)
yang dibina melaksanakan anak Pra sekolah
7 Jumlah keluarga dengan Usila Resti
yang dibina
 8 Jumlah keluarga dengan Resti Lainnya VII. KESEHATAN OLAH RAGA
yang dibina 1 Jumlah kelompok / klub olahraga
9 Jumlah keluarga yang mempunyai yang dibina
kartu sehat 2 Jumlah yang mendapat pelayanan
10 Jumlah panti/kelompok khusus kesehatan olah raga
yang dibina
VIII. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Frekuensi penyuluhan dalam wilayah

Puskesmas untuk kelompok potensial
2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam
Puskesmas

KODE PUSKESMAS : LB4

PUSKESMAS : JUMLAH T.T. : Halaman : 2
KECAMATAN : BULAN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA : YG LAPOR TAHUN :
KABUPATEN : ROKAN HULU
PROVINSI RIAU : RIAU

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

IX KESEHATAN LINGKUNGAN X. LABORATORIUM
1 Jumlah Kelompok pemakai air yang aktif 1 Jumlah Spesimen darah yang diperiksa

2 Jumlah sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi 2 Jumlah Spesimen air seni yang diperiksa

3 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko 3 Jumlah Spesimen tinja yang diperiksa
Pencemaran amat tinggi dan tinggi(AT,T)
4 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko 4 Jumlah pemeriksaan BTA / TBC (Sputum)
pencemaran sedang dan rendah

5 Jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air 5 Jumlah Pemeriksaan BTA / TBC (Sputum )
Positif
6 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) 6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
yang diperiksa

7 Jumlah TPM yang memenuhi Syarat 7 Jumlah Pemeriksaan darah untuk malaria
positif
8 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya 8 Jumlah Pemeriksaan darah untuk malaria
(gunakan kartu rumah) positif P Falsiparum
9 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar 9 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (reitz
(tempat sampah,sarana air bersih,jaga dan Serum)
saluran air limbah ) 10 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (reitz
10 Jumlah tempat pengelolaan Pestisida (TP2) Serum) Positif
yang diperiksa
11 Jumlah Pemeriksaan laboratorium lainnya
11 Jumlah TP 2 yang memenuhi syarat

12 Jumlah tempat-Tempat Umum (TTU) yang

diperiksa

13 Jumlah TTU yang memenuhi syarat

Mengetahui ……………, 2010

Kepala Puskesmas …………. Pengelola