KODE PUSKESMAS : LB 4

PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN :
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas
2 Jumlah kunjungan baru
3 Jumlah kunjungan rawat jalan Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn.
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
7 Jumlah kunjungan gakin
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat
3 Jumlah balita sakit yang dirawat
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat
6 Jumlah Penderita yang keluar
7 Jumlah hari perawatan
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi
7 Jumlah perawatan gigi lainnya
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel
9 Jumlah peserta Jamsostek
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS
11 Jumlah peserta dana Sehat
12 Jumlah peserta JPK Lainnya
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum
8 Jumlah positif plasmodium Vivax
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie
10 Jumlah positif Plasmodium MIX
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum)
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian
b. Mental Emosi
c. Berat Badan Lebih
d.Berat Badan Kurang
e. Tekanan darah tinggi
f. Anameia ( Kurang darah )
g. Diabetes Malitus
h. Gangguan Ginjal
i. Jml Usila yang diobati
j.Jml usila yang dirujuk
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya.
6 Jml Panti Werdha yang ada
7 Jml Panti yang Di Bina
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa
9 Jml Usila di Panti yang di obati
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk

Mengetahui : Pararawen, 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP
KODE PUSKESMAS : LB 4
PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN : JANUARI
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 16 12 28
2 Jumlah kunjungan baru 8 20 28
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 28 0 28 Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn. 1 2 3
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn 0 2 2
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 3 0 3
7 Jumlah kunjungan gakin 0 0 0
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 0 0 0 Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 0 0 0
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat 0 0 0
3 Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat 0 0 0
6 Jumlah Penderita yang keluar 0 0 0
7 Jumlah hari perawatan 0 0 0
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina 0 0 0
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina 0 0 0
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina 0 0 0
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina 0 0 0
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina 0 0 0
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI 0 0 0 Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
7 Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS 25 0 25
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM 0 0 0
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat 0 0 0
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS 0 0 0
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya 0 0 0
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes 0 0 0
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel 0 0 0
9 Jumlah peserta Jamsostek 0 0 0
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS 0 0 0
11 Jumlah peserta dana Sehat 0 0 0
12 Jumlah peserta JPK Lainnya 0 0 0
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM 0 0 0
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
0 0 0
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
0 0 0
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
0 0 0
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
0 0 0
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5 0 0 0
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah 0 0 0
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina 0 0 0
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 0 0 0
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial 0 0 0
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 0 0 0
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih 0 0 0 Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM 0 0 0 Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0 Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali 0 0 0 Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH 0 0 0 Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA 0 0 0 Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA 0 0 0 Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) 0 0 0 Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 0 0 0
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0 0 0
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie 0 0 0
10 Jumlah positif Plasmodium MIX 0 0 0
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria 0 0 0
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) 0 0 0
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif 0 0 0
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani 0 0 0 Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA 0 0 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas 0 0 0
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas 0 0 0
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa 0 0 0
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik 0 0 0
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang 0 0 0
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih 0 0 0
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr 0 0 0
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) 0 2 2 Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) 1 2 3 Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) 1 0 1 Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) 0 2 2 Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) 1 2 3 Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) 1 0 1 Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit 0 0 0 Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru 0 0 0
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama 0 0 0
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas 0 0 0
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina 0 0 0
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian 2 4 6
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d.Berat Badan Kurang 0 0 0
e. Tekanan darah tinggi 1 0 1
f. Anameia ( Kurang darah ) 0 0 0
g. Diabetes Malitus 0 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0 0
i. Jml Usila yang diobati 0 0 0
j.Jml usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya. 0 0 0
6 Jml Panti Werdha yang ada 0 0 0
7 Jml Panti yang Di Bina 0 0 0
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa 0 0 0
9 Jml Usila di Panti yang di obati 0 0 0
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk 0 0 0

Mengetahui : Pararawen, 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP
KODE PUSKESMAS : LB 4
PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 10 8 18
2 Jumlah kunjungan baru 6 2 8
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 10 8 18 Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn. 3 4 7
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn 2 1 3
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 3 0 3
7 Jumlah kunjungan gakin 0 0 0
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 0 0 0 Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 0 0 0
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat 0 0 0
3 Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat 0 0 0
6 Jumlah Penderita yang keluar 0 0 0
7 Jumlah hari perawatan 0 0 0
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina 0 0 0
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina 0 0 0
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina 0 0 0
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina 0 0 0
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina 0 0 0
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI 0 0 0 Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
7 Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS 9 8 17
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM 0 0 0
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat 0 0 0
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS 0 0 0
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya 0 0 0
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes 0 0 0
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel 0 0 0
9 Jumlah peserta Jamsostek 0 0 0
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS 0 0 0
11 Jumlah peserta dana Sehat 0 0 0
12 Jumlah peserta JPK Lainnya 0 0 0
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM 0 0 0
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
0 0 0
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
0 0 0
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
0 0 0
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
0 0 0
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5 0 0 0
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah 0 0 0
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina 0 0 0
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 0 0 0
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial 0 0 0
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 0 0 0
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih 0 0 0 Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM 0 0 0 Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0 Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali 0 0 0 Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH 0 0 0 Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA 0 0 0 Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA 0 0 0 Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) 0 0 0 Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 0 0 0
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0 0 0
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie 0 0 0
10 Jumlah positif Plasmodium MIX 0 0 0
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria 0 0 0
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) 0 0 0
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif 0 0 0
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani 0 0 0 Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA 0 0 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas 0 0 0
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas 0 0 0
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa 0 0 0
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik 0 0 0
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang 0 0 0
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih 0 0 0
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr 0 0 0
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) 0 2 2 Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) 1 2 3 Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) 1 0 1 Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) 0 2 2 Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) 1 2 3 Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) 1 0 1 Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit 0 0 0 Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru 0 0 0
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama 0 0 0
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas 0 0 0
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina 0 0 0
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian 2 4 6
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d.Berat Badan Kurang 0 0 0
e. Tekanan darah tinggi 1 0 1
f. Anameia ( Kurang darah ) 0 0 0
g. Diabetes Malitus 0 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0 0
i. Jml Usila yang diobati 0 0 0
j.Jml usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya. 0 0 0
6 Jml Panti Werdha yang ada 0 0 0
7 Jml Panti yang Di Bina 0 0 0
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa 0 0 0
9 Jml Usila di Panti yang di obati 0 0 0
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk 0 0 0

Mengetahui : Pararawen, Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP
KODE PUSKESMAS : LB 4
PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN : MARET
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 15 9 24
2 Jumlah kunjungan baru 6 6 12
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 10 8 18 Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn. 2 3 5
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn 1 2 3
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 0 0 0
7 Jumlah kunjungan gakin 0 0 0
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 0 0 0 Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 0 0 0
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat 0 0 0
3 Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat 0 0 0
6 Jumlah Penderita yang keluar 0 0 0
7 Jumlah hari perawatan 0 0 0
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina 0 0 0
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina 0 0 0
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina 0 0 0
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina 0 0 0
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina 0 0 0
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI 0 0 0 Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
7 Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS 10 13 23
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM 0 0 0
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat 0 0 0
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS 0 0 0
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya 0 0 0
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes 0 0 0
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel 0 0 0
9 Jumlah peserta Jamsostek 0 0 0
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS 0 0 0
11 Jumlah peserta dana Sehat 0 0 0
12 Jumlah peserta JPK Lainnya 0 0 0
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM 0 0 0
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
0 0 0
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
0 0 0
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
0 0 0
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
0 0 0
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5 0 0 0
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah 0 0 0
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina 0 0 0
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 0 0 0
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial 0 0 0
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 0 0 0
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih 0 0 0 Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM 0 0 0 Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0 Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali 0 0 0 Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH 0 0 0 Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA 0 0 0 Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA 0 0 0 Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) 0 0 0 Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 0 0 0
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0 0 0
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie 0 0 0
10 Jumlah positif Plasmodium MIX 0 0 0
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria 0 0 0
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) 0 0 0
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif 0 0 0
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani 0 0 0 Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA 0 0 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas 0 0 0
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas 0 0 0
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa 0 0 0
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik 0 0 0
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang 0 0 0
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih 0 0 0
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr 0 0 0
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) 0 0 0 Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) 0 0 0 Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) 1 1 2 Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) 3 2 5 Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) 0 0 0 Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit 0 0 0 Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru 0 0 0
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama 0 0 0
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas 0 0 0
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina 0 0 0
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian 4 3 7
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d.Berat Badan Kurang 0 0 0
e. Tekanan darah tinggi 1 0 1
f. Anameia ( Kurang darah ) 0 0 0
g. Diabetes Malitus 0 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0 0
i. Jml Usila yang diobati 0 0 0
j.Jml usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya. 0 0 0
6 Jml Panti Werdha yang ada 0 0 0
7 Jml Panti yang Di Bina 0 0 0
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa 0 0 0
9 Jml Usila di Panti yang di obati 0 0 0
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk 0 0 0

Mengetahui : Pararawen, Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP
KODE PUSKESMAS : LB 4
PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN : APRIL
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 11 10 21
2 Jumlah kunjungan baru 3 4 7
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 11 10 21 Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn. 2 2 4
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn 2 1 3
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 1 0 1
7 Jumlah kunjungan gakin 0 0 0
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 0 0 0 Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 0 0 0
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat 0 0 0
3 Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat 0 0 0
6 Jumlah Penderita yang keluar 0 0 0
7 Jumlah hari perawatan 0 0 0
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina 0 0 0
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina 0 0 0
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina 0 0 0
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina 0 0 0
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina 0 0 0
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI 0 0 0 Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
7 Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS 11 6 17
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM 0 0 0
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat 0 0 0
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS 0 0 0
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya 0 0 0
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes 0 0 0
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel 0 0 0
9 Jumlah peserta Jamsostek 0 0 0
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS 0 0 0
11 Jumlah peserta dana Sehat 0 0 0
12 Jumlah peserta JPK Lainnya 0 0 0
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM 0 0 0
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
0 0 0
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
0 0 0
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
0 0 0
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
0 0 0
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5 0 0 0
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah 0 0 0
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina 0 0 0
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 0 0 0
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial 0 0 0
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 0 0 0
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih 0 0 0 Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM 0 0 0 Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0 Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali 0 0 0 Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH 0 0 0 Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA 0 0 0 Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA 0 0 0 Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) 0 0 0 Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 0 0 0
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0 0 0
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie 0 0 0
10 Jumlah positif Plasmodium MIX 0 0 0
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria 0 0 0
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) 0 0 0
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif 0 0 0
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani 0 0 0 Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA 0 0 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas 0 0 0
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas 0 0 0
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa 0 0 0
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik 0 0 0
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang 0 0 0
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih 0 0 0
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr 0 0 0
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) 0 0 0 Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) 0 0 0 Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) 2 1 3 Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) 2 2 4 Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) 0 0 0 Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit 0 0 0 Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru 0 0 0
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama 0 0 0
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas 0 0 0
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina 0 0 0
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian 4 3 7
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d.Berat Badan Kurang 0 0 0
e. Tekanan darah tinggi 1 0 1
f. Anameia ( Kurang darah ) 0 0 0
g. Diabetes Malitus 0 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0 0
i. Jml Usila yang diobati 0 0 0
j.Jml usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya. 0 0 0
6 Jml Panti Werdha yang ada 0 0 0
7 Jml Panti yang Di Bina 0 0 0
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa 0 0 0
9 Jml Usila di Panti yang di obati 0 0 0
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk 0 0 0

Mengetahui : Pararawen, April 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP
KODE PUSKESMAS : LB 4
PUSKESMAS : LEMO
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
PUSTU YANG ADA : 0 1 Yang Melapor
KAB. / KOTA : BARITO UTARA BULAN : MEI
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH Total
NO KEGIATAN KET
P L ( 3+4 )
1 2 3 4 5 6
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 12 7 19
2 Jumlah kunjungan baru 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 12 7 19 Harus diisi
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 thn. 2 2 4
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gol.Umur 45-59 thn 3 2 5
6 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 0 1 1
7 Jumlah kunjungan gakin 0 0 0
8 Jumlah kunjungan gangguan jiwa 0 0 0 Harus diisi
9 Jumlah yang dirujuk ke RS 0 0 0
II. RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat Inap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Ibu maternal dgn kelainan yang dirawat 0 0 0
3 Jumlah balita sakit yang dirawat 0 0 0
4 Jumlah Kasus kecelakaan yang dirawat 0 0 0
5 Jumlah penderita dengan kasus lain yang dirawat 0 0 0
6 Jumlah Penderita yang keluar 0 0 0
7 Jumlah hari perawatan 0 0 0
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Jumlah keluarga dengan penderita TB paru yang dibina 0 0 0
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina 0 0 0
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina 0 0 0
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yang dibina 0 0 0
5 Jumlah keluarga dengan tetanus neonatorum yang dibina 0 0 0
6 Jumlah keluaraga dengan anak balita risti yang dibina 0 0 0
7 Jumlah keluaraga dengan usila risti yang dibina 0 0 0
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina 0 0 0
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina 0 0 0
10 Jumlah panti / kelompok khusus yang dibina 0 0 0
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah murid SD / MI 0 0 0 Harus diisi
4 Jumlah murid SD yang di periksa giginya 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan gigi 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah Murid SD/MI yang dapat perawatan gigi 0 0 0
7 Jumlah perawatan gigi lainnya 0 0 0
V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta BPJS 11 7 18
2 Jumlah kunjungan Peserta JPKM 0 0 0
3 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek 0 0 0
4 Jumlah kunjungan Peserta Dana Sehat 0 0 0
5 Jumlah kunjungan Gakin dengan KS 0 0 0
6 Jumlah kunjungan Peserta Askes lainnya 0 0 0
7 Jumlah peserta (dan anggota )PT Askes 0 0 0
8 Jumlah Peserta JPKM Bapel dan Prabapel 0 0 0
9 Jumlah peserta Jamsostek 0 0 0
10 Jumlah Peserta (dan anggota gakin ) dengan KS 0 0 0
11 Jumlah peserta dana Sehat 0 0 0
12 Jumlah peserta JPK Lainnya 0 0 0
13 Jumlah Gakin Dicakup JPKM 0 0 0
VI. KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah sekolah dasar (SD) dan madrasah ibtidaiyah (MI) klas I dengan kegiatan
0 0 0
penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa kesehatannya.
2 Jlh. sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
0 0 0
klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTP/MTs Diperiksa Kesehatannya
3 Jumlah sekolah lanjutan tingkat atas SLTA dan Madrasah Aliyah klas I dengan
0 0 0
kegiatan penjaringan kesehatan
*)Jumlah Murid SLTA/MA diperiksa Kesehatannya.
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan
0 0 0
(sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
5 0 0 0
(tempat sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0 0 0
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja 0 0 0
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan anak pra sekolah 0 0 0
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jumlah kelompok / klub olah raga yang dibina 0 0 0
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 0 0 0
VIII. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Frekwensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok potensial 0 0 0
2 Frekwensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0 0 0
3 Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan 0 0 0
4 jumlah kegiatan penyuluhan P3NAPSA 0 0 0
IX KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 0 0 0
2 Jumlah rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih 0 0 0 Harus diisi
a. Jumlah rumah tangga menggunakan ledeng PDAM 0 0 0 Harus diisi
b. Jumlah rumah tangga menggunakan sumur pompa 0 0 0 Harus diisi
c. Jumlah rumah tangga menggunakan Sumur Gali 0 0 0 Harus diisi
d. Jumlah rumah tangga menggunakan PAH 0 0 0 Harus diisi
e. Jumlah rumah tangga menggunakan PMA 0 0 0 Harus diisi
f. Jumlah rumah tangga menggunakan TA 0 0 0 Harus diisi
g. Jumlah rumah tangga menggunakan Hidran Umum (HU) 0 0 0 Harus diisi
I. Jumlah rumah tangga menggunakan KU 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan SAB Lainnya. 0 0 0 Harus diisi
j. Jumlah rumah tangga Menggunakan Air Kemasan. 0 0 0 Harus diisi
3 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi
a. Jumlah SAB dengan resiko Pencemaran Amat Tinggi Dan Tinggi
b. Jumlah SAB yang resiko pencemaran sedang dan rendah
c. Jumlah sampel air diambil dan diperiksa.
d. jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
e. Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. jumlah Sampel air yang memenuhi Syarat Kimia Air.
4 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang diperiksa
Jumlah TPM yang memenuhi syarat Kesehatan
5 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP.2) yang diperiksa
Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah tempat-tempat umum (TTU)
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa
Jumlah tempet-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat Kes.
7 Jumlah Rumah tangga di Periksa Sarana Kesling
a. Jumlah Rumah Tangga Memiliki Persediaan air Bersih Harus diisi
b. Jumlah Rumah Tangga memiliki Jamban sehat Harus diisi
c. Jumlah Rumah Tangga memiliki Tempat sampah Harus diisi
d. Jumlah Rumah Tangga Mengelola air Limbah Harus diisi
* Jumlah Rumah Tangga Memenuhi Syarat Dasar Kesling Harus diisi
8 Institusi Dibina sarana Kesehatan lingkungan
a. Jumlah sarana pelayanan kesehatan yang dibina Harus diisi
b. Jumlah sarana pendidikan yang dibina Harus diisi
c. Jumlah sarana Ibadah Yang di bina Harus diisi
d. Jumlah Perkantoran yang dibina Harus diisi
e. Jumlah sarana lain yang dibina. Harus diisi
9 Industri Rumah Tangga Yang mengolah limbah dengan aman Harus diisi
10 Perilaku Kesehatan masyarakat
a. Jumlah Rumah Tangga di pantau Perilakunya
b. Jumlah Rumah Tangga Ber PHBS
X. LABORATORIUM
1 Jumlah spesiment darah yang diperiksa 0 0 0
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 0 0 0
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0 0 0
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) 0 0 0 Harus diisi
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC(sputum) positif 0 0 0 Harus diisi
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0
7 Jumlah positif plasmodium falsiparum 0 0 0
8 Jumlah positif plasmodium Vivax 0 0 0
9 Jumlah pasitif plasmodium Malarie 0 0 0
10 Jumlah positif Plasmodium MIX 0 0 0
11 Jumlah pemeriksaan darah Negatif untuk Malaria 0 0 0
12 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) 0 0 0
13 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reizt serum) positif 0 0 0
14 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya 0 0 0
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja Formal 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Yang di Layani 0 0 0 Harus diisi
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada Pertemuan dalam rangka QA 0 0 0
XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml Kelompok Remaja yang ada di Wilayah Puskesmas 0 0 0
2 Jml Kelompok Remaja yang di Bina oleh Puskesmas 0 0 0
3 Jml murid SLTP/SLTA yang di periksa 0 0 0
4 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Baik 0 0 0
5 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Kurang 0 0 0
6 Jml Murid SLTP/SLTA dengan Gizi Lebih 0 0 0
7 Jml Murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr 0 0 0
8 Jml Remaja yang mendapat Konseling di Puskesmas 0 0 0
XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Usila Yang ada di Wilayah Puskesmas
a. Lansia ( 45 - 59 ) 0 0 0 Harus diisi
b. Lansia ( 60 - 69 ) 0 0 0 Harus diisi
c. Lansia ( > 70 ) 0 0 0 Harus diisi
2 Jumlah Usila Yang dilayani di Puskesmas
a. Pra Usila ( 45 - 59 thn) 2 3 5 Harus diisi
b. Usila ( 60 - 69 thn ) 2 2 4 Harus diisi
c. Usila ( > 70 thn ) 1 0 1 Harus diisi
d. Usila yang dirujuk ke Rumah Sakit 0 0 0 Harus diisi
e. Jml Usila yang mendapat konsling Baru 0 0 0
f. Jml Usila yang mendapat konsling Lama 5 5 10
3 Jml Kelompok/ Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas 0 0 0
4 Jml Kelompok/ Posyandu yang di Bina 0 0 0
 5 Jml Usila Dengan Kelainan
a. Kemandirian 5 5 10
b. Mental Emosi 0 0 0
c. Berat Badan Lebih 0 0 0
d.Berat Badan Kurang 0 0 0
e. Tekanan darah tinggi 2 0 2
f. Anameia ( Kurang darah ) 0 0 0
g. Diabetes Malitus 0 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0 0
i. Jml Usila yang diobati 5 5 10
j.Jml usila yang dirujuk 0 0 0
k. Jml Usia yang mendapat Yankes seluruhnya. 0 0 0
6 Jml Panti Werdha yang ada 0 0 0
7 Jml Panti yang Di Bina 0 0 0
8 Jml Usila di Panti yang diPeriksa 0 0 0
9 Jml Usila di Panti yang di obati 0 0 0
10 Jml Usila di Panti yang di Rujuk 0 0 0

Mengetahui : Pararawen, Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Kegiatan

Program P2M Nama (.............................)

NIP

Pelapor / Pengelola S Nama (.............................)

NIP