Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode

Puskesmas SURUH

Jumlah Puskesmas Pembantu 3

Jml Poskesdes/bidan desa 7

No Kegiatan
1 2
A PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

B PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas lengkap
Jumlah (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b.   Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
 e.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)

j.   Jumlah calon pendonor yang lolos

seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)

C PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)

D PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

4.
Kemandirian B

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
E PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No
Kegiatan
1 2
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d.   Gemuk dan sangat gemuk
e.   Karies
f.   Gangguan penglihatan
g.   Gangguan pendengaran
h.   Dugaan IMS
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
IBU DAN ANAK
Bulan

Tahun 2020

Jml
Lapor

Jml
Lapor

Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

3 4 5 6 7
 Kelas Kelas Kelas Jumla
1 7 10 h
3 4 5 7
jaringan

n penjaringan

-9) yang
uai standar
njaringan

al
n rujukan ke

n Pelayanan

at tablet