Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan Juli

Puskesmas REBANG TANGKAS Tahun 2020

Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Lapor

Jml
Jml Poskesdes/bidan desa 10 Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 56

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet 24
3. Jumlah ibu hamil anemia 4
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 2
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 2
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul) 22
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 21
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 30
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR) 2
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU) -
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 1,467
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU) -
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini) 1,467
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 1,142
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 1,102
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya (T) 22
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 9
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 4
19. Jumlah Balita kurus 4

Jumlah Balita kurus mendapat makanan

20.
tambahan (PMT)
4
 21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
0
PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 25

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
2
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 22
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10. 22
nifas
Jumlah lengkap (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) 0
b.   Non MKJP 3
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi 0
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi 0
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+) 0
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-) 0
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+) 0
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+) 0
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-) 0
j.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-) 0

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 23
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 21
 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling) 0

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini) 26
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 1016
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
4.
Kemandirian B
0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
5.
Kemandirian C 1016
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas Kelas Jumla
No
Kegiatan 1 7 10 h
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan 0

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
0
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d.   Gemuk dan sangat gemuk 0
e.   Karies 0
f.   Gangguan penglihatan 0
g.   Gangguan pendengaran 0
h.   Dugaan IMS 0
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5.
puskesmas
0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
1,116

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
1,116
umlah
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode

Puskesmas REBANG TANGKAS

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW,
No. rumah, Desa, Kecamatan,
kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6
1 By.Ny.Ida L Ny.Ida - Beringin Jaya

2 By.Ny.Sisca L Ny.Sisca - Beringin Jaya

3 By.Ny.Siti Murasiah P Ny.Siti Murasiah - Beringin Jaya

4 By.Ny.Eka Siti F P Ny.Eka Siti Fatimah - Gn Sari

5 By. Afifa P Ny.Mujaroh - Gn Sari

6 Syifaul qolbi P Ny.Lidia Wati 1808092402110020 Air Ringkih

7 Radika Yudistira L Ny.Painem 1808090510110007 Air Ringkih

8 Kinanti P Ny.Seri Rahayu - Tanjung Raya

9 Salwa Safira P Ny.Herlina - Tanjung Raya

10 By.Ny.Mutini L Ny.Mutini 1808093011100007 Madang Jaya

11 Agustin Zea Nada P Ny.Rofiah 1808090403200003 Air Ringkih

12 By.Ny. Yulifa P Ny.Yulifa 1808090208080054 Sp 3

13 By.Ny.Selfi P Ny.Selfi - Sp 3

14 Zayn Kenzi Abizam L Ny.Haryati - Air Ringkih

15 By.Ny.Sutini P Ny.Sutini - Air Ringkih

16 By.Ny.Nurhalimah P Ny.Nurhalimah - Tanjung Tiga

17 By.Ny.Rina L Ny.Rina - Lebak Peniangan

18 Dafa Dzaki Ramdan L Ny.Sri wahyuningsih - Lebak Peniangan

19 Azhka Tarendra L Ny. Khoirun Nikmah - Lebak Peniangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 dr. Novi Hartini
NIP.19751110 201411 2 001
RAN DI PUSKESMAS

Bulan Agustus

Tahun 2020

ap (Nama Jalan, RT/RW, Tgl dan jam lahir Umur BB/TB Normal/
h, Desa, Kecamatan, kehamilan dirujuk
b/kota,Provinsi) saat lahir
6 7 8 9 10
Beringin Jaya 8/25/2020 40mg 2900/48 Normal

Beringin Jaya 8/8/2020 40mg 2700/49 Normal

Beringin Jaya 8/27/2020 40mg 2000/45 Normal

Gn Sari 8/17/2020 40mg 2900/48 Normal

Gn Sari 8/10/2020 38mg 3000/50 Normal

Air Ringkih 8/8/2020 38mg 3500/47 Normal

Air Ringkih 8/9/2020 38mg 4200/50 Normal

Tanjung Raya 8/5/2020 39mg 2900/47 Rujuk

Tanjung Raya 8/16/2020 40mg 2500/46 Normal

Madang Jaya 8/27/2020 40mg 3500/50 Normal

Air Ringkih 8/20/2020 38mg 3900/48 Normal

Sp 3 8/24/2020 39mg 3500/50 Normal

Sp 3 8/18/2020 38mg 3000/50 Rujuk

Air Ringkih 8/28/2020 39mg 2600/47 Rujuk

Air Ringkih 8/3/2020 38mg 2700/48 Normal

Tanjung Tiga 7/10/2020 40mg 3200/49 Normal

ebak Peniangan 7/5/2020 37mg 3000/49 Normal

ebak Peniangan 17/067/2020 38mg 3800/50 Normal

ebak Peniangan 7/16/2020 38mg 3000/49 Rujuk

Mengetahui
Bidan Koordinator
Lindawati Marbun, A.Md.Keb
NIP.19780107 200604 2 016
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

No Desa/ Kelurahan

1 2

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6

3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P

1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan

1 2 3

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran

1 2 3

4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak

5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah

1 2 3 4

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana

1 2

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

 1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

 9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian

1 2

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian

1 2

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM

Tahun

atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya

Jumlah Kader

Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes

Pos UKK

10 11 12 13 14 15 16

uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

4 5 6
 Sekolah

Sekolah

Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6

Mendapat Obat Cakupan

2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

7 8 9 10 11 12 13 14

n Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

% Cakupan Hasil % Cakupan

L P T L P L P T

8 9 10 11 12 13 14 15
 Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

4 5 6 7 8 9 10

Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

4 5

Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita

anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

5 6 7 8

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

3 4 5 6
 Data

3 4

uskesmas terdaftar (STPT) orang

sehatan Tradisional posyandu

Data

n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak

[1] Ya
[2] Tidak

as [1] Ya
[2] Tidak