Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesma
TANJUNG REJO Tahun 2022
s

0 Jml 0
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor

6 Jml 6
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor

TANJUNG BANDAR MULYA MULYA REJO KOTA BUMI

No Kegiatan REJO KASIH AGUNG SARI SARI WK
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

46 12 17 27 25 27 154

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet
5 1 2 2 2 2 14

3. Jumlah ibu hamil anemia

0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4.
(KEK) 0

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi
6.
(2 kapsul) 5 1 4 6 0 2 18
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 5 1 4 6 0 2 18
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
0
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
9.
Rendah (BBLR) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU) 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 0
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
12.
tinggi (200.000 IU) 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
13.
bulan ini) 0
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 0
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
16.
berat badannya (T) 0

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik

17.
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
0

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

0
19. Jumlah Balita kurus 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
0
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
0
 TANJUNG BANDAR MULYA MULYA REJO KOTA BUMI
No Kegiatan REJO KASIH AGUNG SARI SARI WK
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 6 1 2 2 3 2 16

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
0 0 1 2 0 1 4
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil 7 2 3 4 7 4 27
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan
5 1 4 6 0 2 18
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas lengkap (KF4)
5 0 1 3 4 4 17
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)

a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang) 0
b.   Non MKJP 0

12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil

0
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
0
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi 0
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi 0
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
0
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
0
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
0
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh-) 0

h. Jumlah calon pendonor yang lolos

seleksi dengan golongan darah B (Rh+)
0
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
0

j.   Jumlah calon pendonor yang lolos

seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
0

k.  Jumlah calon pendonor yang lolos

seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
0
 TANJUNG BANDAR MULYA MULYA REJO KOTA BUMI
No Kegiatan REJO KASIH AGUNG SARI SARI WK
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

5 1 4 6 0 2 18

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2.
lengkap)
5 0 1 3 4 4 17

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis,
visum, pelayanan konseling)
0 0 0 0 0 0 0

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang

1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru
pertama kali tahun ini)
0
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 0

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

4.
Kemandirian B
0

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

5.
Kemandirian C
0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas
No Kelas 1 Jumlah
Kegiatan 7 10
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan
0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
0

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
0

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

4.
kesehatan:

a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d.   Gemuk dan sangat gemuk 0
e.   Karies 0
f.   Gangguan penglihatan 0
g.   Gangguan pendengaran 0
h.   Dugaan IMS 0
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5.
puskesmas
0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
0
 TANJUNG BANDAR MULYA MULYA REJO KOTA BUMI
No Kegiatan REJO KASIH AGUNG SARI SARI WK
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
0
45

16

19

27

24

21
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan agustus

PUSKESMAS TANJUNG REJO Tahun 2022

Umur
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No.
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Tgl dan jam lahir kehamilan saat
rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota,Provinsi)
lahir
1 2 3 4 5 6 7 8
1 gibran L HADI PRAYETNO/PURWANINGSIH rt/rw : 001/002 tanjung rejo kec negeri agung 05-08-2022/ 09.30 wib 40 minggu
2 ARDANA ABI L ANJAR / NIKEN rt/rw: 002 /002 tanjung rejo kec negeri agung 16-08-2022/11.30 wib 42 minggu
3 BY NY YULI SUSANTI L KM SUTANE / YULI SUSANTI rt/rw: 001 /001 TANJUNG REJO kec negeri agung 24-08-2022/ 19.20 wib 40 minggu
4 BY NY LILIS L ATMEN / LILIS rt/rw: 001/003 TANJUNG REJO kec negeri agung 24-08-2022/ 19.20 wib 39 minggu
5 BY NY MAESAROH P SUROSO / MEI SAROH rt/rw: 001/001 TANJUNG REJO kec negeri agung 24-07-2022/10.00 wib 40 minggu
6 BY NY ROFIATUN L ROFIATUN / AGUS DARWANTO rt/rw : 001/002 BANDAR KASIH kec negeri agung 13-08-2022/ 20.15 wib 39 minggu
7 BY NY MISSIYANTI P AGUNG / MISSIYANTI rt/rw: 003 /002 MULYA AGUNG kec negeri agung 29-08-2022 / 13.40 wib 39 minggu
8 JULIA LAURA Z P TRIYANI / EFENDI 1808061608130006 rt/rw: 003/002 MULYA AGUNG kec negeri agung 23-08-2022/21.00 wib 39 minggu
9 MUHAMAD FAUZI L AYU PERTIWI / MUSTAIN 1808071006140002 rt/rw: 002/001 MULYA AGUNG kec negeri agung 10-08-2022/ 22.00 wib 39 minggu
10 BY NY SITI NGAROFAH L SITI NGAROFAH / MARWAN 1808072801210001 rt/rw: 002/001 MULYA AGUNG KEC negeri agung 23-08-2022/21.00 WIIB 39 minggu
11 BY NY LUH AYU L LUH AYU / RUN 1808072307190003 RT/RW : 002/002 MULYA SARI KEC NEGERI AGUNG 27-08-2022/06.00 WIB 39 minggu
12 BY NY KETUT SASMITA P TRI/KETUT SASMITA 1808070905220003 rt/rw: 003/005 MULYA SARI kec negeri agung 08-08-2022/ 10.00 WIB 39 minggu
13 BY NY KOMANG SRI L KOMANG SRI / KD HENGKI 1808070811100060 RT/RW : 001/005 MULYA SARI kec negeri agung 20-08-2022/ 04.00 WIB 39 MINGGU
14 BY NY SARASWATI P SARASWATI / KOMANG GRIYE 1808070612070004 RT/RW : 001/002 MULYA SARI kec negeri agung 24-08-2022 / 09.00 WIB 39 MINGGU
15 BY NY PUTU DESTA P PUTU DESTA / KOMANG SUDIASE RT/RW : 001/002 MULYA SARI kec negeri agung 25-08-2022/10.00 WIB 39 MINGGU
16 BY NY WYN NITA L WYN NITA / WYN WI RT/RW : 001/001 MULYA SARI kec negeri agung 28-08-2022 / 08.00 WIB 38 MINGGU
17 by ny her l hera / jaka RT/RW :002/001 KOTA BUMI WK KEC NEGERI AGUNG 29-08-2022/17.00 WIB 39 MINGGU
18 by ny ayu pruhatin L AYU PRIHATIN / RIYAN RT/RW :002/001 KOTA BUMI WK KEC NEGERI AGUNG 29-08-2022/21.15 WIB 39 MNGGU
stus

Normal/
BB/TB
dirujuk

9 10
2800 gr/49 cm normal
3000 gr/49 cm NORMAL
3000 gr/49 cm NORMAL
3200 gr/ 49 cm normal
3200 gr/ 49 cm NORMAL
4100 gr / 50 cm normal
3500 gr/ 50 cm normal
3800 gr/ 49 cm NORMAL
2700 gr/ 48 cm SC/RUJUK
2600 GR / 49 CM NORMAL
3700 GR / 52 CM NORMAL
3200 GR / 51 CM NORMAL
2800 GR / 50 CM NORMAL
3100 GR / 48 CM NORMAL
3100 GR / 49 CM NORMAL/RUJUK
3400 GR / 49 CM SC/RUJUK
3500 GR / 50 CM NORMAL
3800 GR/ 53 CM SC/RUJUK
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

No Desa/ Kelurahan

1 2

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6

3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P

1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan

1 2 3

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran

1 2 3

4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak

5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah

1 2 3 4

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana

1 2

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

 1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

 9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian

1 2

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian

1 2

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM

Tahun

atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya

Jumlah Kader

Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes

Pos UKK

10 11 12 13 14 15 16

uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

4 5 6
 Sekolah

Sekolah

Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6

Mendapat Obat Cakupan

2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

7 8 9 10 11 12 13 14

n Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

% Cakupan Hasil % Cakupan

L P T L P L P T

8 9 10 11 12 13 14 15
 Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

4 5 6 7 8 9 10

Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

4 5

Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita

anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

5 6 7 8

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

3 4 5 6
 Data

3 4

uskesmas terdaftar (STPT) orang

sehatan Tradisional posyandu

Data

n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak

[1] Ya
[2] Tidak

as [1] Ya
[2] Tidak