LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

BULAN : JULI TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN PERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 7 2 4 2 7 7 3 63 0.001
1 7 4 2 7 2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 7 7 49 0.0008
2 3 3 7 1 7 7 4 2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 3 4 7 4 7 7 7 7 65 0.001
3 7 3 2 7

Memberikan oksigenasi sederhana 7 7 4 7 7 7 4 7 76

4 7 7 4 4 3 1 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 4 4 7 4 3 7 2 1 2 7 88

5 7 7 7 4 7 4 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 7 4 7 7 7 7 101
6 7 4 4 3 2 4 3 3 4 0 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 7 7 2 7 2 7 4 7 4 76
7 7 7 7 4 2 2 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 4 4 4 7 1 1 67

8 7 4 2 7 4 2 7 4 2 0.0019

Melakukan perawatan luka

1 7 7 4 7 7 7 2 67
9 4 7 7 7 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 7 7 4 7 3 4 7 7 7 4 7 3 102

10 7 3 3 1 4 3 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0

1
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
0 0.04
Fungsional Perawat
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.063 Kegiatan Terampil

0.0392 Kegiatan Terampil

0.065 Kegiatan Terampil

0.0608 Kegiatan Terampil

0.3784 Kegiatan Terampil

0.1212 Kegiatan Terampil

0.1216 Kegiatan Terampil

0.1273 Kegiatan Terampil

0.1675 Kegiatan Terampil

0.0816 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : AGUSTUS TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 7 2 2 2 2 4 2 2 7 3 7 2 77 0.001
1 7 4 2 7 4 2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 7 7 7 53 0.0008
2 3 3 7 7 7 4
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 3 4 7 4 7 7 4 7 7 7 111 0.001
3 7 7 2 7 3 7 7 7 7

Memberikan oksigenasi sederhana 7 4 7 7 4 7 98

4 7 3 7 4 7 7 7 7 2 3 1 7 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 7 4 7 7 1 7 7 2 1 7 7 94

5 7 7 4 2 4 2 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 4 7 7 7 7 113
6 7 4 2 7 3 2 7 7 7 3 4 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 7 2 2 7 4 7 4 7 97
7 7 7 7 7 7 7 4 2 2 7 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 4 7 7 7 7 7 7 1 7 1 7 99

8 7 2 2 4 2 7 4 2 0.0019

Melakukan perawatan luka

7 1 4 7 7 7 2 77
9 4 4 4 7 4 4 4 7 4 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 7 7 3 4 7 7 7 4 7 3 119

10 7 3 7 7 7 7 4 7 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
1
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
0 0.04
Fungsional Perawat
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.077 Kegiatan Terampil

0.0424 Kegiatan Terampil

0.111 Kegiatan Terampil

0.0784 Kegiatan Terampil

0.4042 Kegiatan Terampil

0.1356 Kegiatan Terampil

0.1552 Kegiatan Terampil

0.1881 Kegiatan Terampil

0.1925 Kegiatan Terampil

0.0952 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : SEPTEMBER TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 7 2 4 2 4 2 7 2 3 7 70 0.001
1 4 4 2 7 4
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 7 7 7 53 0.0008
2 3 3 3 2 7 7 4 2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 3 4 4 7 7 4 7 7 83 0.001
3 7 2 3 7 7 7 7

Memberikan oksigenasi sederhana 7 4 7 7 4 7 7 97

4 7 3 4 2 7 7 4 2 7 3 7 1 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 4 7 1 7 7 2 1 7 7 94

5 7 7 7 4 2 7 4 2 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 7 4 7 7 4 7 7 7 119
6 7 4 2 3 2 7 3 2 4 7 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 7 2 2 7 4 7 7 4 7 90
7 7 7 7 7 4 2 7 2 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 4 7 7 7 7 1 7 1 85

8 7 4 2 2 7 7 2 4 2 0.0019

Melakukan perawatan luka

7 1 7 7 4 7 7 2 79
9 4 4 7 4 7 4 7 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 4 7 7 3 7 7 7 4 7 3 104

10 7 3 7 3 7 4 3 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
1
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat 1 1 0.04
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.07 Kegiatan Terampil

0.0424 Kegiatan Terampil

0.083 Kegiatan Terampil

0.0776 Kegiatan Terampil

0.4042 Kegiatan Terampil

0.1428 Kegiatan Terampil

0.144 Kegiatan Terampil

0.1615 Kegiatan Terampil

0.1975 Kegiatan Terampil

0.0832 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0.04 Kegiatan Terampil

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : OKTOBER TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 2 4 4 2 2 2 2 2 3 2 57 0.001
1 4 7 4 2 4 2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 7 7 46 0.0008
2 3 3 3 2 7 7 4 2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 3 7 4 7 4 7 7 115 0.001
3 7 7 3 3 7 7 7 7 7 7 7 7

Memberikan oksigenasi sederhana 4 7 4 7 106

4 7 7 7 7 7 7 4 7 7 3 7 7 7 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 7 4 1 7 7 7 7 1 7 7 7 7 103

5 7 7 2 7 4 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 7 7 4 7 115
6 7 2 7 3 2 7 7 7 2 4 7 7 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 2 2 7 7 4 94
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 2 7 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 107

8 2 2 7 7 4 2 7 4 2 0.0019

Melakukan perawatan luka

1 7 7 7 2 81
9 4 4 4 4 4 4 7 4 4 7 7 4 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 7 4 7 7 4 7 3 121

10 7 3 7 3 7 7 3 7 7 7 3 7 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0

1
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
0 0.04
Fungsional Perawat
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.057 Kegiatan Terampil

0.0368 Kegiatan Terampil

0.115 Kegiatan Terampil

0.0848 Kegiatan Terampil

0.4429 Kegiatan Terampil

0.138 Kegiatan Terampil

0.1504 Kegiatan Terampil

0.2033 Kegiatan Terampil

0.2025 Kegiatan Terampil

0.0968 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : NOVEMBER TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 7 2 4 2 4 2 7 2 3 7 77 0.001
1 4 7 4 7 4 2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 7 7 46 0.0008
2 3 3 3 7 7 7 2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 4 7 4 7 4 7 7 90 0.001
3 7 7 3 2 3 7 7 7 7

Memberikan oksigenasi sederhana 7 7 7 7 7 96

4 7 3 7 7 4 2 7 4 2 7 3 7 1 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 7 4 7 1 7 3 7 2 1 7 7 97

5 7 7 4 2 7 4 2 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 7 4 7 4 7 7 7 113
6 7 4 2 7 3 7 3 3 2 4 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 7 7 4 7 7 4 7 91
7 7 7 7 7 7 4 2 7 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 4 7 7 7 7 7 1 7 102

8 7 4 2 4 7 7 4 2 7 4 0.0019

Melakukan perawatan luka

7 7 7 7 4 7 7 7 2 103
9 4 4 4 7 4 7 4 7 7 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 4 7 4 3 7 4 7 7 7 4 3 112

10 7 3 7 3 7 3 7 4 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
1

III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan

Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
0 0.04
Fungsional Perawat
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.077 Kegiatan Terampil

0.0368 Kegiatan Terampil

0.09 Kegiatan Terampil

0.0768 Kegiatan Terampil

0.4171 Kegiatan Terampil

0.1356 Kegiatan Terampil

0.1456 Kegiatan Terampil

0.1938 Kegiatan Terampil

0.2575 Kegiatan Terampil

0.0896 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : DESEMBER TAHUN: 2021

NAMA UNIT ORGANISASI :

NIP KABUPATEN :
JABATAN PROPINSI :
PANGKAT/GOL

NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 2 7 7 2 4 2 2 4 2 2 7 2 3 7 2 76 0.001
1 4 4 2 7 4
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 7 7 7 53 0.0008
2 3 3 3 2 7 7 4 2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 3 4 4 7 7 4 7 7 107 0.001
3 7 3 2 7 3 7 7 7 7 7 7

Memberikan oksigenasi sederhana 7 4 7 7 4 7 7 121

4 7 3 7 4 7 7 7 4 7 7 3 7 1 7 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 7 7 1 7 7 7 2 1 7 7 7 111

5 7 7 7 4 2 7 4 2 0.0043

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 7 4 7 4 7 7 126
6 7 4 2 3 2 7 7 7 3 2 4 7 7 7 7 7 7 0.0012

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak 7 2 2 7 4 7 7 4 7 107
7 7 7 7 7 7 7 2 7 2 7 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 7 4 7 7 7 7 7 1 7 1 7 95

8 7 2 2 7 7 2 4 2 0.0019

Melakukan perawatan luka

7 1 7 7 7 2 80
9 4 4 7 4 4 4 7 4 7 4 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 7 7 7 7 3 7 7 7 4 7 3 124

10 7 3 3 7 7 3 7 7 4 3 7 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
1

III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan

Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
1 1 0.04
Fungsional Perawat
1
JUMLAH TOTAL SATUAN HASIL PELAKSANA

0.076 Kegiatan Terampil

0.0424 Kegiatan Terampil

0.107 Kegiatan Terampil

0.0968 Kegiatan Terampil

0.4773 Kegiatan Terampil

0.1512 Kegiatan Terampil

0.1712 Kegiatan Terampil

0.1805 Kegiatan Terampil

0.2 Kegiatan Terampil

0.0992 Kegiatan Terampil

0 Kegiatan Terampil

0.04 Kegiatan Terampil

 SEMESTER II (JULI DESEMBER) TAHUN 2021
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROPINSI :

NO CAPAIAN DALAM BULAN

JUMLAH SATUAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
TOTAL HASIL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

I PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 420 0.001 0.42 Kegiatan
1 63 77 70 57 77 76
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 300 0.0008 0.24 Kegiatan
2 49 53 53 46 46 53
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam 571 0.001 0.571 Kegiatan
3 rangka upaya preventif 65 111 83 115 90 107

Memberikan oksigenasi sederhana 594 0.4752 Kegiatan

4 76 98 97 106 96 121 0.0008
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 587 2.5241 Kegiatan
5 88 94 94 103 97 111 0.0043
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 687 0.8244 Kegiatan
6 101 113 119 115 113 126 0.0012
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 555 0.888 Kegiatan
7 76 97 90 94 91 107 0.0016

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area Medikal Bedah 555 1.0545 Kegiatan
8 67 99 85 107 102 95 0.0019
Melakukan perawatan luka
487 1.2175 Kegiatan
9 67 77 79 81 103 80 0.0025

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 682 0.5456 Kegiatan

10 102 119 104 121 112 124 0.0008
II PENGEMBANGAN POFESI
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 Kegiatan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
III Perawat
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
1 Fungsional Perawat 0 0 1 0 0 1
2 0.004 0.008 Kegiatan
8.768
PELAKSANA

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
Instansi : Masa Penilaian : Juli Desember 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Kartu Pegawai
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7. Jabatan / TMT
8. Masa Kerja golongan lama
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperwatan dasar pada individu 0.420 0.420

1
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 0.240 0.240
2
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan /pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu 0.571 0.571
dalam rangka upaya preventif
3

Memberikan oksigenasi sederhana 0.475 0.475

4
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 2.524 2.524
5
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.824 0.824
6
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.888 0.888
7
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 1.055 1.055
intra/ post operasi
8
Melakukan perawatan luka
1.218 1.218
9
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.546 0.546
10
JUMLAH 1 8.375 8.760 17.135
II PENGEMBANGAN POFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0.000 0.000

1 0.000
JUMLAH 2 0.000 0.000 0.000
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Kepe
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat 0.008 0.012
1 0.004
JUMLAH 3 0.004 0.008 0.012

JUMLAH UNSUR 1 +2 + 3 8.379 8.768 17.147

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2 Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi , Desember 2021
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan

NIP.

Catatan Pejabat Pengusul :

1
2 , Desember 2021
3 Kepala Puskesmas
4

NIP.

Catatan anggota tim penilai:

1 ………………………
2
3
4
NIP.

Catatan ketua penilai:

1
2 …………………
3 Ketua Tim Penilai
4