Laporan Bulan Juni 2021

promkes 2
kesling 3
gizi n kia 4
imunisasi 5
p2m 6
ptm 7
perawatan kesmas 8
kes kerja olahraga 9
kunjungan pelayanan puskes 10
kesakitan umum 11
kesakitan berdasarkan gejala 12
gigi mulut 13
kesakitan terbanyak 14
data kematiian 15
pemakaian/permintaan obat 16
potensi klb 17
klb 24 jam 18
kelahiran 19
tahunan program 20
B. DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode 1012665 Bulan 6
Puskesma
Tanjung Rejo Tahun 2021
s
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec T.Rejo B.Kasih M.Agung M.sari R.sari K.WK Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang - - - - - - - -
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan
dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
2 - - - - - - - -
desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau
3 - - - - 1 - - 1
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok - - - - - - - -
5 Jumlah kunjungan rumah 10 8 10 10 6 10 54
Leaflet
Leaflet, Leaflet, Leaflet, Leaflet, Leaflet,
Jumlah jenis media yang digunakan dalam ,
6 Kuesio Kuesion Kuesio Kuesio Kuesio
penyebarluasan Informasi Kuesio
ner er ner ner ner
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada ner
7 - - - - - - -
kelompok masyarakat
YA
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Sumbe
Desa/
Jenis Nama Alamat r Kegiatan Jumlah
No Kelurah Jumlah Kader yang telah dilatih
UKBM UKBM UKBM Pembi UKBM Kader
an
ayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nusa
Sosialisasi
1 T.Rejo Posyandu indah dan T.Rejo BOK 14 5
prokkes
mawar
Nangka
Sosialisasi
2 B.Kasih Posyandu dan karet B.Kasih BOK 10 5
prokkes
IV/AFD 7
Dahlia
Sosialisasi
3 M.Agung Posyandu dan jaya M.Agung BOK 14 5
prokkes
agung
Jepon dan Sosialisasi

4 M.Sari Posyandu M.Sari BOK 14 7
anggrek prokkes
Mawar
Sosialisasi
5 R.Sari Posyandu putih dan R.Sari BOK 14 6
prokkes
kamboja
Kota
kembang,
bumirejo, Sosialisasi
6 K.WK Posyandu K.WK BOK 13 8
dan prokkes
harapan
Jumlah jaya 79 36
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TBC 2
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik

2 2
HIV/AIDS
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik
3 2
Covid-19
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan

4 -
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
4 -
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan

1 54
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling

2 10
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan
1 -
remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2 gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan -
kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 6
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru -
4
remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi -
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama -
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour -

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

1. 10
Colesterol
Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Asam
2. 10
urat
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik DM 10

G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di
1. -
puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
d. …
Mengetahui,
Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM Frengki
NIP.19680717 199003 1006
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Puskesmas Tanjung Rejo Tahun 2021
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
100
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 100 buah
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

buah
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang

18
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

0 buah
yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

18 buah
yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

13
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 9 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 4 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

46
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

39 buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
7 buah
kesehatan
Mengetahui, Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ...........................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor 1
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
No Kegiatan T. REJO B.KASIH M. AGUNG M.SARI R.SARI K. WK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90

2.
tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini

7.
(IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000
12.
IU)
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
16. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2

17.
kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 7 2 2 2 3 2 18

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 1 0 1
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
0 0 0 1 0 0 1
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil 20 4 4 6 13 3 50
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 6 2 2 5 1 5 21
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan 7 2 2 5 1 5 22
10.
nifas lengkap
Jumlah (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) 0
b. Non MKJP 0
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil 0
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan 0
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos 0
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+) 0
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-) 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+) 0
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+) 0
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-) 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-) 0
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 6 2 2 5 1 5 21
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 4 1 3 3 1 2 14
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling) 0 0 0 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini) 0
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 125 34 47 94 67 63 430
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 0
4.
Kemandirian B 0
5.
Kemandirian C 0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas
No Kelas 1 Kelas 7 Jumlah Jumlah
Kegiatan 10
1 2 3 4 5 7 9
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1. 0
kesehatan 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2. 0
kesehatan 0
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3. 0
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 0
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4. 0
kesehatan:
a. Hipertensi 0 0
b. Anemia Klinis 0 0
c. Kurus dan sangat kurus 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0 0
e. Karies 0 0
f. Gangguan penglihatan 0 0
g. Gangguan pendengaran 0 0
h. Dugaan IMS 0 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5. 0
puskesmas 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6. 0
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
0
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah

7. 0
darah dalam bulan ini (TTD)
0

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ...........................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Puskesmas TANJUNG REJO Tahun 2021
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi Surviving
No Desa Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 TANJUNG REJO 37 35 71 35 33 69 5 2 7 0 0 0 3 3 6
2 BANDAR KASIH 11 10 21 10 10 20 2 1 3 0 0 0 0 1 1
3 MULYA AGUNG 13 12 25 13 12 24 1 1 2 0 0 0 4 0 4
4 MULYA SARI 20 19 39 19 18 38 3 2 5 0 0 0 2 0 2
5 REJO SARI 18 17 35 17 16 34 1 0 1 0 0 0 1 0 1
6 KOTA BUMI 19 18 37 19 17 36 1 4 5 0 0 0 1 0 1
PUSKESMAS 118 112 230 ### ### 221 13 10 23 0 0 0 11 4 15
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Sambungan
1 TANJUNG REJO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BANDAR KASIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MULYA AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MULYA SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ambungan
5 REJO SARI 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KOTA BUMI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Sambungan
1 TANJUNG REJO 0 0 0 0 0 0 3 2 5 4 3 7 4 3 7
2 BANDAR KASIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MULYA AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 2 5 3 2 5
4 MULYA SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 2
5 REJO SARI 1 1 2 0 0 0 0 0 0 4 2 6 4 2 6
6 KOTA BUMI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1
PUSKESMAS 1 1 2 0 0 0 3 3 6 12 9 21 12 9 21

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran
Lanjutan BADUTA Sasar Td Pada WUS
No Desa BADUTA
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 TANJUNG REJO 35 33 68 0 0 0 4 3 7 79 0 0 0 2 0
2 BANDAR KASIH 10 10 20 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0
3 MULYA AGUNG 13 12 24 0 0 0 0 0 0 28 0 0 3 0 0
4 MULYA SARI 19 18 38 0 0 0 0 2 2 43 0 0 0 0 0
5 REJO SARI 17 16 33 0 3 3 2 1 3 39 0 0 0 1 1
6 KOTA BUMI 19 17 36 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 112 106 219 0 3 3 6 6 12 253 0 0 3 3 1

Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT 0
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif

3. 0
pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0

6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada

1.
kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir)
0
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa

2. 0
jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik

3. 0
(ada jentik <5 rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus 0
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi

0
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus

0
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik

0
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

0
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik

0
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik

0
Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas
12.
jentik 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada
1. 0
tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing

2. 0
pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada

3. 0
tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur

4. 0
cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif

5. 0
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif

6. 0
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing

7. 0
(Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing

8. 0
(Albendazole)
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing

9. 0
(Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
10. 0
(Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing

11. 0
(Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole)

13. 0
(baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada

1. 0
anak laki-laki (umur <15 tahun)
2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun) 0
3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15

4. 0
tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies

5. 0
(VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan

6. 0
VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan

7. 0
VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink 0
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0

5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit 0
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 0
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink 0
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus 0
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit 0
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis

1. 0
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA

2. 0
negatif, rontgen positif) yang diobati
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati 0
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini 0

5. 0
yang sembuh

6. 0
yang mendapat pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen

7. 0
positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat

2. 0
tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat

3. 0
tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan

5. 0
pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam

6. 0
pengobatan MDT
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi

2. 0
(pemeriksaan cepat/RDT)
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) 0
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 0
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 12
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 12
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas 0
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung

2. 0
napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dinding dada kedalam

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Puskesm
Tanjung Rejo Tahun
as 2021
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara 14
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
1.
payudara klinis) 0
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS

0%
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1. Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM 237
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM

2.
dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok 52
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur 17
c. kurang melakukan aktivitas fisik 0
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 27
f. obesitas sentral 32
g. tekanan darah tinggi 74
h. Hiperglikemia 39
i. Hiperkolesterolemia 24
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran 0
l. gangguan emosi mental 0
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. diabetes melitus dengan TB 0
b. diabetes melitus gestasional 0
4 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0
b. mengikuti konseling berhenti merokok 0
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal

1.
puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1

b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 1
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus kecelakaan kerja
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif, preventif
e. 20
dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 20
2) Preventif 20
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
f. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada bulan ini 1
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas 1
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya 1
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 1
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga 4
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani 0
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut 0
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga 0

3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
1. Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di puskesmas 0

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 11 148
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 2 29
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 0
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke
a. Puskesmas rawat inap 0 0
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan
5. 0 0
kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap 0 0
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas 0 0
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 2 0
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat

2. 0 0
inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 0

4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 0
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 0 0
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas 0 0
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 6 0
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0 0
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 3 14
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0
8. Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0 0
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 8
13. Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 0 0

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 19 0
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 6 0
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 0
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 17 0
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 0 188

2. Jumlah resep dari rawat inap 0 0
3. Jumlah konseling obat 0 10
4. Jumlah pemberian informasi obat 71 301
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 31 221
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 5 10
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 0 0
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 0 9
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 0 5
8. Jumlah item obat semua resep 4 560

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di puskesmas 0
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut
b. 0
perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II 0
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III 0
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV 0

f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina 0
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II 0

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III 0
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV 0
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 0
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam melaksanakan

b. 0
kegiatan PIS/PK

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode
1012665
Puskes
Tanjung Rejo
mas
JENIS JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KELOM
A POK
UMUM
Alergi
1 makan L27.2 3
an
Chikun
2 A92.0
gunya
Demam
dengue
dan
3 demam
berdara
h
dengue
a.
Demam
berdara A91
h
dengue
b.
Demam A90 1 2
dengue

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Filarias
4 B74
is
Infeksi
pada
5 P38
Umbili
kus
Kandidi
6 asis B37.9
Mulut
Keracu
nan
7 T62.2
makan
an
8 Lepra A30
Leptosp
9 A27.9
irosis
10 Malaria B54
Morbili
11 (Campa B05.9
k)
No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Reaksi
12 Anafila T78.2
ktik
13 Syok R57.9
TB
selain
14 Paru A18
(ekstra
Paru)
Tuberk
ulosis
15 A15
(TB)
Paru
Tuberk
ulosis
16 B20.0
dengan
HIV
Varisel
17 B01.9
a
DARAH
,
PEMBE
NTUKA
N
B
DARAH
DAN
SISTE
M
IMUN
Anemia
1 defisien D50.9
si besi
HIV/
AIDS
2 tanpa Z21
kompli
kasi

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Leuke
3 D55
mia
Limfad
4 B70
enitis
Limfom
a
5 C85.9
Malign
a
Lupus
Eritem
6 atosus M32
Sistemi
k
Thalase
7 D56
mia
DIGES
C
TIVE
Ankilos
1 tomiosi B76.0
s
Apendi
2 sitis K.35.9
Akut

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Askaria
3 B77.9
sis
Atresia
(ani)
dengan
4 Q42
atau
tanpa
fistula
Bibir
dan
langit-
5 Q37.9
langit
sumbin
g
Bibir
6 sumbin Q36.9
g
Demam
7 A01.0
tifoid
Disentr
i
basiler
8 A06.0
dan
disentri
amuba
Gastriti
9 K29.7
s
Gastroe
nteritis
(Kolera
10 A09 1 1
dan
Giardia
sis)
Gastros
11 Q79.3
chisis

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hemor
oid
12 I84
grade
1-2
Hepatit
13 B15
is A
Hepatit
14 B16
is B
Hepatit
15 B18.2
is C
Intolera
nsi
16 K90.4
makan
an
Kolesist
17 K81.9
itis
Langit-
langit
18 Q35
sumbin
g
Malabs
orbsi
19 K90.9
makan
an
Ompha
20 Q79.2
locele
Parotiti
21 B26
s

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perdara
han
K92.2
22 gastroi
K62.5
ntestin
al
Peritoni
23 K65.9
tis
Refluks
gastroe
24 K21.9
sofagea
l
Skistos
25 B65.9
omiasis
Strongi
26 loidiasi B78.9
s
Taenias
27 B68.9
is
Ulkus
28 K12
mulut

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
D MATA
Astigm
1 H52.2
atisme
Benda
asing
2 di T15.9
konjun
gtiva
Blefarit
3 H01.0
is
Buta
4 H53.6
senja
Episkle
5 H15.1
ritis
Glauko
6 ma H40.2
akut
Glauko
7 ma H40.2
kronis
8 Hifema H21.0
No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hiperm
9 H52.0
etropia
Hordeol
10 H00.0
um
Katara
k
11 Q12.0
kongen
ital
Katara
k pada
12 H26.9
pasien
dewasa
Konjun
13
gtivitis
a.
Konjun
H10.1
gtivitis
alergi
b.
Konjun
H10.9
gtivitis
infeksi
Laseras
i
14 S01.1
kelopak
mata
Low
15 H.54
vision

No. PENYA ICD 10
KIT
JENIS
No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mata
16 H04.1
kering
Miopia
17 H52.1
ringan
Perdara
han
18 subkon H57.8
jungtiv
a
Presbio
19 H52.4
pia
Pterygi
20 H11.0
um
Retinob
21 lastom C69.21
a
Retinop
ati
22 H36.0
diabeti
k
Traum
23 a kimia T26
mata
Trikiasi
24 H02
s

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TELIN
E
GA
Benda
asing
1 T16
diteling
a
Mastoi
2 H70
ditis
Otitis
3 ekstern H60.9
a
Otitis
4 media H65
akut
Otitis
media
5 supura H66
tif
kronik
Presbia
6 H91.1
kusis
Serume
7 H61.2
n prop
Tuli
8 akibat H83
bising

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tuli
9 kongen H90
ital
KARDI
F OVASK
ULER
Angina
1 pektori I20.9
s stabil
Cardior
espirat
2 R09.2
ory
arrest
Gagal
jantung
3 akut I50.9
dan
kronik
Hiperte
nsi
4 I10
esensia
l
Infark
5 miokar I21.9
d
Takikar
6 I47
dia
MUSK
ULOSK
G
ELETA
L

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Artritis
1 reumat M53.3
oid
Artritis,
2 osteoar M19.9
tritis
Fraktur
3 terbuk S52.9
a
Fraktur
4 tertutu S52.9
p
5 Lipoma D17.9
Osteop
6 M81.9
orosis
Osteos
7 C41
arkoma
Polimia
lgia
8 M53.3
reumat
ik
Reducti
on
9 Q73.8
deformi
ty
10 Talipes Q66

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 Vulnus T14.1
NEURO
H
LOGI
Anence
1 Q00.0
phaly
Bells’
2 G51.0
Palsy
Deliriu
3 F05.9
m
Epileps
4 G40.9
i
Kejang
5 R56.0
demam
Mening
o/
6 Q01.9
enceph
alocele
7 Migren G43.9
Neurob
8 lastom C74.9
a
No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Rabies A82.9
Status
10 epilepti G41.9
kus
11 Stroke I63.9
Tensio
n
12 G44.2
headac
he
Tetanu
13 A35
s
Tetanu
s
14 A33
neonat
orum
Transie
nt
Ischemi
15 G45.9
c
Attack
(TIA)/
16 Vertigo R42

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PSIKIA
I
TRI
Demen
1 F03
sia
Ganggu
an
2 F40#
anxieta
s
Ganggu
an
campur
3 an F41.2
anxieta
s dan
depresi
Ganggu
4 an F33
depresi
Ganggu
an
5 penggu F10#
naan
napza
Ganggu
an
perkem
bangan
dan F80-
6
perilak 90#
u pada
anak
dan
remaja
Ganggu
an
7 F20#
psikoti
k

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ganggu
an
8 F45
somato
form
Insomn
9 F51.0
ia
RESPIR
J
ASI
Asma
1 bronkia J45 1
l
Asfiksi
2 R.09.0
a
Benda
asing
3 T17.1
di
hidung
Bronkit
is akut
4 (usia < J20.9
15
tahun)
Bronkit
is akut
5 (usia > J40
15
tahun)
6 Difteria A36.9

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Epistak
7 R04.0
sis
Faringi
8 J02.9
tis akut
Furunk
9 el pada J34.0
hidung
Influen
10 J11 12 14 5 8
za
Kanker
11 nasofar C11.9
ing
Kanker
12 C34.9
paru
Laringit
13 J04.0
is akut
Penyak
it paru
14 obstru J44.9
ktif
kronis
Pertusi
s
15 A37.9
(batuk
rejan)

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pneum
onia
16 J69.0
aspiras
i
Pneum
onia,
17 Bronko
pneum
onia
a.
Br
on
ko
pn J18.0
eu
m
on
ia
b.
Pn
eu
J18.9
m
on
ia
Pneum
18 J93.9
otoraks
Rinitis
19 J00
akut
Rinitis
20 J30.4
alergi
Rinitis
21 vasomo J30.0
tor
Sinusiti
22 J01
s akut

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Status
23 asmati J46
kus
Tonsilit
24
is
a.
Tonsilit J03.9
is akut
b.
Tonsilit
J35.9
is
kronis
K KULIT
Akne
Vulgari
1 L70.0
s
Ringan
Cutane
us
2 Larva B76.9
Migran
s
Dermat
3 itis L20
atopik
Dermat
itis
4 L23
kontak
alergi
Dermat
itis
5 L24
kontak
iritan

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dermat
itis
6 L20.8
numul
aris
Dermat
7 itis L71.0
perioral
Dermat
8 itis L22
popok
Dermat
itis
9 L21
seboroi
k
Dermat
10 B35
ofitosis
a.
Tinea
capitis
B35.0
dan
tinea
barbea
b.
Tinea
B35.4
corpori
s
c.
Tinea B35.6
cruris
d.
Tinea
B35.2
manuu
m

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
e.
Tinea B35.3
pedis
f.
Tinea
B35.1
unguiu
m
Erisipel
11 A46
as
Eritras
12 L08.1
ma
Exanth
ematou
13 s drug L27.0
Eruptio
n
Fixed
Drug
14 L27.0
Eruptio
n
Framb
usia
RDT (+)
15 A66
konfir
masi/p
robable
Herpes
16 B00.9
simplek
Herpes
17 B02.9
zoster

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hidrad
enitis
18 L73.2
supura
tif
Liken
simplek
s
kronik
19 (Neuro L28.0
dermati
tis
Sirkum
kripta)
Luka
bakar
20 T30
derajat
I dan II
21 Miliaria L74.3
Molusk
um
22 B08.1
kontagi
osum
Pedikul
23 osis B85.0
kapitis
Pedikul
24 osis B85.3
pubis
Pioder
25
ma
a.
Abses,
furunc
L02
ke dan
carbun
cle

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b.
Impetig L01
o
c.
Pioder L08.0
ma
Pitiriasi
26 L42
s Rosea
Pitiriasi
s
27 B36.0
versikol
or
Reaksi
Gigitan
28 T63.4
Serang
ga
Sindro
m
29 Stevens L51.1
Johnso
n
30 Skabies B86
Skroful
31 A18.4
oderma

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ulkus
32 pada L98
tungkai
Urtikar
33 L50
ia
Veruka
34 Vulgari B07
s
METAB
OLIK
ENDOK
L RIN
DAN
NUTRI
SI
Diabete
s
1 Mellitu E10
s Tipe
1
Diabete
s
2 Mellitu E11
s Tipe
2
Hipergl
ikemia
Hiperos
3 R73.9
molar
Non
Ketotik
Hiperur
isemia
4 – Gout E79.0
Arthriti
s

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hipogli
5 E16.2
kemia
Hipotir
oid
6 E03.1
kongen
ital
Lipide
7 E78.5
mia
Malnut
risi
8 E46
energi
Protein
Obesita
9 E66.9
s
Tirotok
10 E05.9
sikosis
GINJAL
DAN
M SALUR
AN
KEMIH
Epispa
1 Q64.0
dia
2 Fimosis N47

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hipertr
3 opi N40
prostat
Hyposp
4 Q54
adia
Infeksi
5 saluran N39.0
kemih
Parafim
6 N47.2
osis
Penyak
7 it ginjal N03
kronik
Pielonef
ritis
8 tanpa N10
kompli
kasi
KESEH
ATAN
N
WANIT
A
Abortu
1
s
a.
Abortu
s O06.4
inkomp
lit

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b.
Abortu
O03.9
s
komplit
Anemia
defisien
si besi
2 O99.0
pada
kehami
lan
Cracke
3 d O9212
Nipple
Eklamp
4 O15.9
si
Hipere
mesis
5 O21.0
gravida
rum
Inverte
6 d O92.02
Nipple
Kanker
7 C53.9
serviks
Kehami
8 lan O80.9
normal
Ketuba
n
9 O42.9
pecah
dini

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mastiti
10 N61
s
Perdara
han
11 072.1
post
partum
Persali
12 nan O63.9
lama
Pre
13 eklamp O14.9
sia
Ruptur
perineu
14 m O70.0
tingkat
1-2
Tumor
15 payuda C50.9
ra
PENYA
KIT
O
KELAM
IN
Fluor
1 N98.9
albus
2 Sifilis A53.9

No. PENYA ICD 10
KIT 0-7 8-28 10-14
1-11 bl 1-4 th 5-9 th
hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Gonore A54.9
Vaginiti
4 N76.0
s
5 Vulvitis N76.2
ORMULIR 11
ANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskes
Bulan 6 Jml. PP 6
des/bid
an desa
Jml Jml
Tahun 2021 melapo melapo
r r
ARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 5 2 3 5
3 5 1 12 4 8 12
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
3 2 1 6 1 5 6
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
11 7 9 14 39 16 25 39
1 3 1 2 3
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 2 1 1 2
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
2 3 1 2 7 3 4 7
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 2 1 5 3 2 5

15-19 20-44 45-59
>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
3 2 2 7 3 4 7
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
2 1 3 2 1 3
3 7 22 9 41 28 13 41
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 3 3 7 2 5 7
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
5 8 9 3 25 6 19 25
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
2 1 3 1 2 3
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 3 2 6 3 3 6
1 1 2 2 2
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
4 2 5 2 14 4 10 14
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
16 8 12 10 85 47 38 80
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 1 1
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 1 1
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 3 2 7 2 5 7
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 1 2 1 2
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
2 1 3 6 4 2 6
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 2 1 4 1 3 4
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
1 4 1 6 2 4 6
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
15-19 20-44 45-59

>59 th JML L P JML
Th th th
10 11 14 15 16 17 18 19
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan 10 Jml. PP 1 Poskesdes/ 6
1012665 6 bidan desa
Jml
Puskesmas TANJUNG REJO Tahun 1 Jml melapor 6
melapor
2021
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th 44 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 0
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi ringan-
2 1 3 2 1 2 5 7
sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0

D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0
Hepatitis klinis (ikterik/warna

2 0
urine seperti teh) 0
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta 0 0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1 0 0
transport
2 Cedera akibat tenggelam 0 0

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0

5 Cedera akibat digigit ular 0 0
Cedera atau gangguan kesehatan

6 0 0
akibat kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat

7 0
kekerasan mental 0
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8 0 0
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9 0
makanan) 0
10 Keracunan makanan 0 0
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
PASIEN
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja 0 0
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

1 1 2 3 1 4 0
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir 0 0
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam 0 0

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan 6 Jml. PP 1 Poskesdes/b 6
1012665
idan desa
Puskesmas TANJUNG REJO Tahun 2021 Jml melapor 1 Jml melapor 6
No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 5-6 7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
12 th >64 th L P JML L P JML
th th th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6 5 2 4 3 7
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02 2 4 2 3 5 8
0-4 5-6 7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit
4 jaringan keras K03 0 0
gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal 3 1 3 1 3 5 8
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental 0
Anomali
7 K07 0 0
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08 0 0
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12 0 0
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0 0 0
Eritema
11 L51 0 0
Multiformis
0-4 5-6 7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51 0
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5 0
merusak pulpa

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama

Jumlah Kasus Baru
1 influensa J11
2 hipertensi I10
3 gastritis K29.7
4 diabetes tipe 2 E11
5 caries gigi K02
6 pulpitis K04
7 tifoid A01.0
8 Akne Vulgaris Ringan L70.0
9 scabies B86
10 alergi makanan L27.2
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan 6
Sebab Dasar
Kematian
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. Tanggal Tempat
No. NIK Nama Umur L/P
rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota, Provinsi) Meninggal Meninggal Kode ICD
Diagnosa
10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode Bulan 6 Jml. PP 1 Jml Poskesdes/ bidan desa 6
Stok Stok Stok Keterangan (Rusak, ED/

No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir Optimum Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
NIP NIP NIP NIP

Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode Minggu Jml. PP 1 Jml Poskesdes/ bidan desa 6
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Jumlah Total
No Desa/ Kelurahan Minggu Ke Diare AFP ... ... ... Jumlah Total Meninggal
Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya

Pimpinan Puskesmas
YURNALIS,SKM ....................................
NIP.19680717 199003 1006 NIP
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ……………………………………………………………… Kode : …………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun
: …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah: …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks ………………………
Campak Rabies Leptospirosis ………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHI
Kode 1012665
PUSKESMAS TANJUNG REJO
No. No. Nama Bayi L/P Nama orangtua
1 1 2 3 4
1 1 by.ny.sri sumiati L SRI SUMIATI/SIGIT
2 2 BY.ny.SITI P SITI/WINARNO
3 3 BY.NY ISTI KHOMAYSAROH L ISTI KHOMAYSAROH/ARIF
4 4 BY.NY EKA L EKA/MILI
5 5 BY NY SUGIARTI P SIUGIARTI/SYUKURIAWAN
6 6 BY NY EVA L EVA/ASYAMIN
7 7 BY NY SURYANI L SURYANI
8 8 BY NY NILA SARI L NILA SARI/ROBY
9 9 BY NY KETUT L KETUT/GEDE SUBAGIO
10 10 BY.NY NYOMAN ANDRI P NYOMAN ANDRI/KOMANG
11 11 by ny yesi apriyani P YESI APRITANI/PURNOMO
12 12 BY NY PUTU SUMELI L PUTU SUMELI/KD SLAMET
13 BY NY KOMANG SUWARNI L KOMANG SUWARNI/K JEPRI
14 BY NY KETUT YESNA L KETUT YESNA/KD PUS
11 BY,NY KOMANG ERA P KOMANG ERA/K PUTRA
11 M.ALVERO VERNANDO L HENI PRIYATIN/SIGIT
11 AYSAH P SATI/MUHIDIN
11 BY NY BABBY P GABBY/ANDRE
11 BY NY KUSMIATI L KUSMIATI/NIAT WIDODO
9 BY NY RIYA USTINA P RIYA USTINA/KURNIAWAN
10 BY NY EARLITA P EARLITA/SUGENG
Formulir 19
ANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Bulan 6
Tahun 2021
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam
rangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat
lahir
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
4 5 6 7 8
IATI/SIGIT 180808550rt/rw : 001/004 tanjung rejo kec negeri agu 02-06-2021/11.00 wib 39 minggu
INARNO 180807440rt/rw:005/005 tanjung rejo kec negeri agung12-06-2021/16.30 wib 39 minggu
YSAROH/ARIF 180807481rt/rw : 002/002 Tanjung rejo kec negeri agu18-06-2021/15.30 wib 38 minggu
/MILI rt/rw:005/005 tanjung rejo kec negeri agung23-06-2021/ 09.15 wib 40 minggu
YUKURIAWAN rt/rw: 001 /001 Tanjung rejo kec negeri agun02-06-2021/13.30 wib 39 minggu
SYAMIN rt/rw: 004/004 tanjung rejo kec negeri agun16-06-2021/10.30 wib 41 minggu
YANI rt/rw: 002/002 BANDAR KASIH kec negeri a 08-06-2021/10.30 wib 40 minggu
RI/ROBY rt/rw : 001/001 BANDAR KASIH kec negeri a30-05-2021/ 10.30 wib 38 minggu
DE SUBAGIO rt/rw: 003/003 mulya agung kec negeri agun19-06-2021/ 17.30 wib 32 minggu
DRI/KOMANG 180807250rt/rw: 003/003 muya agung kec negeri agun02-05-2021 / 16.00 wib 38 minggu
NI/PURNOMO rt/rw: 001/001 Mulya sari kec negeri agung 02-06-2021/14.00 wib 38 minggu
LI/KD SLAMET rt/rw: 001/004 mulya sari kec negeri agung 17-06-2021/ 14.10 wib 38 minggu
WARNI/K JEPRI rt/rw: 001/004 mulya sari wk kec negeri agu20-06-2021/ 00.15 wib 38 minggu
NA/KD PUS rt/rw: 001/005 mulya sari wk kec negeri agu29-06-2021/ 14.45 wib 42 minggu
RA/K PUTRA 180807210rt/rw: 001/002 MULYA SARI wk kec negeri a13-06-2021/21.00 wib 38 minggu
ATIN/SIGIT 180807240rt/rw: 001/002 REJO SARI kec negeri agung 04-06-2021/01.00 wib 38 minggu
MUHIDIN 180807280rt/rw: 001/002 kota bumi wk kec negeri agu18-06-2021/02.30 wib 38 minggu
/ANDRE rt/rw: 001/002 kota bumi wk kec negeri agu10-05-2021/14.00 wib 38 minggu
IAT WIDODO rt/rw: 001/002 kota bumi wki kec negeri ag 07-06-2021/12.00 wib 38 minggu
/KURNIAWAN 180807150rt/rw: 003/004 mulya sari kec negeri agung 28-05-2021/ 12.00 wib 32 minggu
/SUGENG rt/rw: 002/004 muya sari kec negeri agung 03-06-2021 / 02.30 wib 38 minggu
Normal
BB/TB /
dirujuk
9 10
3800 gr/48normal
3200 gr/49normal
3200 gr/49normal
3400 gr/48normal
3300 gr/50normal
3400 gr/49normal
3100 gr/49normal
3500 gr/49normal
3100 gr/50rujuk
3100 gr/49normal
3400 gr/49normal
2900 gr/48normal
3200 gr/50normal
3300 gr/50NORMAL
3100 gr/48RUJUK
3000 gr/47RUJUK
3400 gr/50normal
3200 gr/50normal
3500 gr/50normal
3000 gr/ 4 NORMAL
3500 gr/ 5 normal
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk mendukung Jumlah Anggaran Kegiatan untuk

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
Kesehatan Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Jumlah Kader yang

Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Jumlah Kader
No Desa/ Kelurahan
Pos TB Desa
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
Pos UKK
Purnama
Pratama
Mandiri
Dilatih
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
Nama
No Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
Sekolah
L P L P L P T L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
1 2 3 4 5
4. Program Kesehatan Anak
Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) balita
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana komunal)
3) Depot air minum

4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Tidak Memenuhi
Belum IKL Memenuhi syarat Sertifikat
Syarat
1 2 3 4 5 6
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian Data
1 2 3
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak

Laporan Bulan Juni 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulan Juni 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

promkes 2

A. Promosi Kesehatan Umum

2. UKBM yang dibina puskesmas

Jepon dan Sosialisasi

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TBC 2

Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik

Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour -

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik DM 10

Kode 1012665 Bulan 6

Puskesmas Tanjung Rejo Tahun 2021

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 9 buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 4 buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kode 1012665 Bulan 6

Puskesmas Tanjung Rejo Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor 1

Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6

No Kegiatan T. REJO B.KASIH M. AGUNG M.SARI R.SARI K. WK JUMLAH

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90

3. Jumlah ibu hamil anemia

6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)

Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini

9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2

20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 7 2 2 2 3 2 18

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah

Mengetahui, Penanggung Jawab

Puskesmas TANJUNG REJO Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor 1

Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6

Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

PUSKESMAS 118 112 230 ### ### 221 13 10 23 0 0 0 11 4 15

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

PUSKESMAS 112 106 219 0 3 3 6 6 12 253 0 0 3 3 1

Kode 1012665 Bulan 6

Puskesmas Tanjung Rejo Tahun 2021

2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT 0