Form 20 PKM GD - Tataan 2023.

B.
DATA PROGRAM
Kode 1 0 1 2 2 6
Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 2
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
1
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
2
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas
No Desa Jenis UKBM Nama UKBM

1 2 3 4
1 Sukaraja Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
2 Bagelen Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
3 Gedong Tataan Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
4 Bogorejo Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
5 Karang Anyar Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
6 Kutoarjo Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
7 Sukadadi Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
8 Way Layap Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
9 Pampangan Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
10 Padang Ratu Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
11 Cipadang Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN
1 2
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik DBD
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Typoid
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Kesehatan Gigi
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TBC
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseha
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingku

1
gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingku
2
(dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga k

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, w
2
mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh ten
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Diabetes Militus

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Hipertensi
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas da
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Gedong
Tataan
dr.Imelda Carolia, M.Kes.,

NIP. 198201122009022012
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kecamatan
Sukaraja Bagelen Gd. Tataan Bogorejo
3 4 5 6 7
camatan bidang
1 1 1 1
usaha dan lintas

0 0 0 0
ehatan
arakat 12 11 11 10
2 2 2 2
2 2 2 2
an Informasi 2 2 2 2
arakat 0 0 0 0
[1] Ya
[2] Tidak
Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiaya

4 5 6
posbalita,lansia,posbindu Desa Sukaraja BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Bagelen BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Gedong Tataan BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Bogorejo BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Karang Anyar BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Kutoarjo BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Sukadadi BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Way Layap BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Pampangan BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Padang Ratu BOK
posbalita,lansia,posbindu Desa Cipadang BOK
AN JUMLAH
nya topik DBD 0
nya topik Typoid 0
nya topik Kesehatan Gigi 0
nya topik TBC 11
/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS) 10
penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar

5
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi
3
sehatan remaja oleh tenaga kesehatan 0

emaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang
0
hatan 0
ng kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan 0

produksi 0
0
0
uai topik Diabetes Militus 0

uai topik Hipertensi 0
uai topik .........
a, dan Zat Adiktif lainnya)
dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya 11
Gedong Tataan, 31 Mei 2023
Petugas Promkes
Annisa Atiya M, SKM

NIP. 199409042022022001
Bulan Mei
Tahun 2023
Desa
K. Anyar Kutoarjo Sukadadi Way Layap Pampangan Pd. Ratu Cipadang
8 9 10 11 12 13 14
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
9 9 10 11 9 9 15
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Jumlah Kader yang te

Sumber Pembiayaan Kegiatan UKBM
Kader dilatih
6 7 8 9
BOK Penyuluhan,pemeriksaan 30 30
246 246
Jumlah
15
11
116
22
22
22
mlah Kader yang telah

dilatih
9
30
35
25
20
11
15
25
15
15
15
40
246
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Provinsi Lampung Bulan Juni
Kab/Kota Pesawaran Tahun 2023
NO KEGIATAN Jumlah
1 2 4
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang 14
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi 0
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat 11
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat 7
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 76
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 88
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 2547
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 223
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode : Bulan : JUNI
Puskesmas : PUSKESMAS GEDONG TATAAN Tahun : 2023
: Jml :
Jumlah Puskesmas Pembantu 3
Lapor
: 5/13
Jml :
Jml Poskesdes/bidan desa
Lapor
NAMA DESA
No Kegiatan
Sukaraja BagelenGd. TataanBogorejoKr. AnyarKutoarjoSukadadi
Way Layap
Pampangan
Pd. RatuCipadang Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 15 14 7 11 5 8 14 4 0 4 18 100
2. Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet 7 6 2 5 1 4 7 0 2 2 8 44
3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul) 16 14 9 8 6 5 10 7 4 4 14 97
7. Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 14 12 9 6 6 5 9 7 4 2 13 87
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 15 18 6 5 10 3 33 3 2 3 11 109
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 370 478 290 247 209 137 362 117 184 193 465 3052
12. Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini) 352 411 280 201 179 136 357 112 174 186 445 2833
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 352 411 280 201 179 136 357 112 174 186 445 2833
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N) 323 376 234 167 162 127 270 98 157 168 378 2460
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T) 29 35 46 34 17 9 87 14 6 18 67 362
17. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T) 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 4
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 1 2 1 3 0 0 3 0 4 0 11 0
19. Jumlah Balita kurus 1 2 3 3 1 3 3 0 5 0 2 23
20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 7 9 4 3 3 5 7 3 1 1 9 52
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan
7. 4 1 0 0 1 0 3 0 0 1 2 12
kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 132
9. Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 5 10 4 4 3 4 2 3 2 2 10 49
10. Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap (KF4) 5 10 4 4 3 4 2 3 2 2 10 49
11. Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang) 0
b. Non MKJP 0
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi 0
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi 0
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh+) 0
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh-) 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh+) 0
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh+) 0
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh-) 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh-) 0
C. PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 5 8 6 5 6 2 6 2 1 1 7 49
2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap) 5 8 6 5 6 2 6 2 1 1 7 49
3. Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan kesehatan
4. 0
(pelayanan medis, visum, pelayanan konseling)
D. PROGRAM KESEHATAN LANSIA
1. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun ini) 16 12 10 19 36 32 16 31 38 17 15 242
2. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya 10 24 8 13 22 22 9 17 16 31 25 197
3. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B 2 2 1 2 5 4 2 3 4 1 1 27
5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C 24 34 17 30 53 50 23 45 50 30 24 380
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
E. PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Kelas
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Jumlah
10
1 2 3 4 5 6
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 0
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0
e. Karies 0
f. Gangguan penglihatan 0
g. Gangguan pendengaran 0
h. Dugaan IMS 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas 0
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) 0
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD) 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GD. TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN KOORDINATOR KIA
dr. Imelda Carolia, M.Kes ASTI SUCI CAHYANDARI, STR. KEB

NIP. 19820112 200902 2 012 NIP. 19840805 201001 2 013
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode 1 0 1 2 2 6 7 Bulan
Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu 3 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 5/13 Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi Sasaran Surviving Infant
No Desa HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG Polio 1
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 SUKARAJA 97 85 182 75 76 151 2 3 5 0 0 0 4 2 6 4
2 BAGELEN 78 82 160 70 66 136 5 5 10 0 0 0 4 4 8 4
3 GEDONG TATAAN 56 52 108 47 45 92 3 1 4 0 0 0 4 4 8 4
4 BOGOREJO 49 48 97 43 40 83 2 2 4 0 0 0 2 2 4 2
5 KARANG ANYAR 34 32 66 27 26 53 1 2 3 0 0 0 2 2 4 2
6 KUTOARJO 30 29 59 27 25 52 2 2 4 0 0 0 2 2 4 2
7 SUKADADI 59 53 112 42 43 85 0 2 2 0 0 0 2 3 5 2
8 WAY LAYAP 40 38 78 28 28 56 1 2 3 0 0 0 0 2 2 0
9 PAMPANGAN 25 22 47 20 18 38 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0
10 PADANG RATU 21 19 40 16 15 31 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0
11 CIPADANG 84 78 162 65 62 127 3 7 10 0 0 0 6 6 12 6
JUMLAH 21 28 49 0 0 0 26 27 53 26
573 538 1111 460 444 904
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa DPT-HB-Hib1 Polio 2 Pneumokokus 1 Pneumokokus 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 SUKARAJA 3 5 8 3 5 8 4 3 7 1 0 1 2 5 7 2
2 BAGELEN 5 3 8 5 3 8 1 2 3 1 2 3 3 3 6 3
3 GEDONG TATAAN 4 5 9 4 5 9 4 5 9 2 2 4 2 2 4 2
4 BOGOREJO 2 3 5 2 3 5 1 1 2 0 0 0 3 2 5 3
5 KARANG ANYAR 3 2 5 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0
6 KUTOARJO 1 2 3 1 2 3 1 0 1 0 0 0 2 0 2 2
7 SUKADADI 2 1 3 2 1 3 0 0 0 4 8 12 3 5 8 3
8 WAY LAYAP 2 1 3 2 1 3 1 1 2 1 1 2 2 2 4 2
9 PAMPANGAN 3 3 6 3 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PADANG RATU 2 1 3 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
11 CIPADANG 7 6 13 7 6 13 2 5 7 0 0 0 5 3 8 5
JUMLAH 34 32 66 34 32 66 14 17 31 9 13 22 22 25 47 22

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV 1 IPV 2 Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap

1 2 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 SUKARAJA 4 2 6 4 2 6 0 3 3 0 0 0 2 3 5 2
2 BAGELEN 3 4 7 3 4 7 3 2 5 0 0 0 4 4 8 4
3 GEDONG TATAAN 2 2 4 2 2 4 2 1 3 0 0 0 3 2 5 3
4 BOGOREJO 1 2 3 1 2 3 1 2 3 0 0 0 2 2 4 2
5 KARANG ANYAR 3 2 5 3 2 5 3 3 6 0 0 0 1 1 2 1
6 KUTOARJO 1 1 2 1 1 2 2 0 2 0 0 0 1 1 2 1
7 SUKADADI 2 2 4 2 2 4 6 4 10 0 0 0 6 7 13 6
8 WAY LAYAP 1 2 3 1 2 3 2 1 3 0 0 0 2 1 3 2
9 PAMPANGAN 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
10 PADANG RATU 1 1 2 1 1 2 1 1 2 0 0 0 5 0 5 5
11 CIPADANG 9 7 16 9 7 16 4 5 9 0 0 0 4 5 9 4
JUMLAH 28 25 53 28 25 53 24 22 46 0 0 0 31 26 57 31

Hasil Imunisasi Lanjutan BADUTA Hasil Imunisasi LanjutanTd Pada WUS
Sasaran BADUTA
No Desa DPT-HB-Hib4 Campak 2 Sasaran WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
1 SUKARAJA 86 78 164 0 1 1 1 2 3 1617 0 59 60 61 62
2 BAGELEN 70 75 145 2 3 5 2 2 4 1424 0 0 2 2 3
3 GEDONG TATAAN 49 48 97 2 3 5 2 2 4 951 0 0 2 3 4
4 BOGOREJO 43 45 88 2 3 5 2 1 3 862 0 0 1 1 2
5 KARANG ANYAR 31 29 60 0 0 0 3 3 6 585 0 0 0 1 2
6 KUTOARJO 27 26 53 2 2 4 1 1 2 519 0 0 1 1 1
7 SUKADADI 53 49 102 2 2 4 5 1 6 1002 0 0 1 2 2
8 WAY LAYAP 36 35 71 2 1 3 1 1 2 695 0 0 2 2 3
9 PAMPANGAN 22 21 43 0 0 0 0 0 0 417 0 0 0 1 2
10 PADANG RATU 18 18 36 1 1 2 1 1 2 352 0 0 0 0 1
11 CIPADANG 74 72 146 4 1 5 8 4 12 1440 0 0 0 0 1
JUMLAH 509 496 1005 17 17 34 26 18 44 9864 0 0 2 3 4
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedong Tataan Pengelola Program Imunisasi
dr. IMELDA CAROLIA, M.Kes TITIN APRIANI, Amd.Kep

Nip. 19820112 200902 2 012 Nip. 19800429 201001 2 006
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT 0
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan
3. 0
Bulanan Data Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0
6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan 0
No Kegiatan
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3
1. 3
tahun terakhir)
2. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik 1
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5
3. 1
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus 1
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi 1
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus 1
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik 0
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik 0
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 0
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik 0
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik 0
12. Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas jentik 0
No Kegiatan
1 2 3
C KECACINGAN
1. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
2. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
3. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada
4. 0
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada
5. 0
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada
6. 0
7. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole) 0
8. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole) 0
9. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole) 0
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I 0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) II
11. 0
tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0
13. Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang) 0
No Kegiatan
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak laki-laki
1. 1
(umur <15 tahun)
2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun) 3
3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun) 1
4. Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15 tahun) 1
5. Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 4
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan VAR/SAR secara
6. 0
lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan VAR/SAR secara
7. 4
lengkap
No Kegiatan
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 3
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 3
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink 3
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit 34
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 34
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink 34
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus 0
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit 27
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus 0
No Kegiatan
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0
No Kegiatan
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
1. 4
cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA negatif, rontgen
2. 0
positif) yang diobati
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati 2
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini 6
5. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh 3
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
6. 3
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang
7. 0
mendapat pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0
No Kegiatan
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0
2. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0 0
3. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2 0
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan pemeriksaan
5. 0
kusta
6. Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam pengobatan MDT 0
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default 0
No Kegiatan
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan
2. 0
cepat/RDT)
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) 0
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia 0
No Kegiatan
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 1
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 67
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
No Kegiatan
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 67
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan
1 2 3
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas 22
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat
2. 30
ada tidaknya tarikan dinding dada kedalam
Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Gedong Tataan Koordinator P2
dr. Imelda Carolia, M.Kes Eva ristiana, S.Kep. Ners
NIP. 19820112 200902 2 012 NIP.198312082005012006
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode 1 0 1 2 2 6 7
Puskesmas UPTD Puskesmas Gedong Tataan
No Kegiatan
1 2
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
1. Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1. Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2. Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah
kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
4 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gedong Tataan Kordinator PTM
dr.Imelda Carolia, M.Kes Sri Ropika Dewi, A.Md Kep

Nip. 19820112 200902 2 012 NIP. 19880111 200902 2 002
AK MENULAR
Bulan Juni
Tahun 2023
Jumlah
L P JML
3 4 5
yudara klinis) 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TM 5753 5329 11082

M dengan masalah
3568 0 3568
1235 1560 2795
856 658 1514
0 0 0
222 258 480
2177 2148 4325
2003 2142 4145
133 197 330
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kordinator PTM
Sri Ropika Dewi, A.Md Kep

NIP. 19880111 200902 2 002
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode 1 0 1 2 2 6 7 Bulan
Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan Tahun
NO KEGIATAN
1 2
1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di puskesmas
b. Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
b. Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Mengetahui Gedong Tataan, 30 Juni 2023

Ka. UPTD. Puskesmas Gedong Tataan Kordinator Perkesmas
Formulir 9
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal

1.
puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 11
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya 11

c. Jumlah tempat kerja yang dibina 11
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus Rematik 14
2) Kasus Gastritis 11
3) Kasus Hipertensi 2
4) Kasus Influenza 21
5) Kasus Dermatitis 5
6) Kasus Diare 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif, preventif dan/atau

e.
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 53
4) Rehabilitatif 0
f. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan puskesmas 0
2. Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada bulan ini 1
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas 0
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya 0
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 0
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga 0
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani 0
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut 0
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga `
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer Jumlah
1. Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di puskesmas 0
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gedong Tataan Koordinator Pelayanan
dr.Imelda Carolia, M.Kes dr. Pradila Zakiyah H.

Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Provinsi Lampung Bulan Mei
Jumlah Puskesmas Jml Puskesmas Lapor
Jumlah
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 715 865
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 448 590
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 0
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke
a. Puskesmas rawat inap 0 0
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 99 159
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
5. 99 159
rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap 0 0
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 99 159
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas 0 0
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 0 1
2. Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap 0 0
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 0
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 0
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 0 1
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas 0 1
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 4
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0
2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 12 14
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 35 35
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 3 1
8. Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0 0
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0
13. Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 49 60
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 33 43
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 2 1
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 1 1
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 42 103
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 715 865
2. Jumlah resep dari rawat inap 0 12
3. Jumlah konseling obat 12 13
4. Jumlah pemberian informasi obat 715 865
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 6 5
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 12 24
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2 2
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 12 12
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 0 0
8. Jumlah item obat semua resep 1530 1730
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gedong Tataan Koordinator Pelayanan
dr.Imelda Carolia, M.Kes dr. Fitri Septianingsih
NIP. 19820112 200902 2 012 NIP. 19880911 201503 2 002
Kode 1 0 1 2 2 6 7
Puskesmas UPTD Puskesmas Gedong Tataan
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan

0-7 8-28 1-11
1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th
JENIS hari hr bln
NO ICD 10
PENYAKIT
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KELOMPOK
A
UMUM
Alergi
1 L27.2
makanan
Chikunguny
2 A92.0
a
Demam
dengue dan
3 demam
berdarah
dengue
a. Demam
berdarah A91 1
dengue
b. Demam
A90
dengue
4 Filariasis B74
Infeksi pada
5 P38
Umbilikus
Kandidiasis
6 B37.9
Mulut
Keracunan
7 T62.2
makanan
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
Morbili
11 B05.9
(Campak)
Reaksi
12 T78.2
Anafilaktik
13 Syok R57.9
TB selain
14 Paru (ekstra A18
Paru)
Tuberkulosis
15 A15
(TB) Paru
Tuberkulosis
16 B20.0
dengan HIV
17 Varisela B01.9
DARAH,
PEMBENTU
KAN DARAH
B
DAN
SISTEM
IMUN
Anemia
1 defisiensi D50.9
besi
HIV/ AIDS
2 tanpa Z21
komplikasi
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
Limfoma
5 C85.9
Maligna
Lupus
6 Eritematosu M32
s Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
Ankilostomio
1 B76.0
sis
Apendisitis
2 K.35.9
Akut
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani)
4 dengan atau Q42
tanpa fistula
Bibir dan
5 langit-langit Q37.9
sumbing
Bibir
6 Q36.9
sumbing
Demam
7 A01.0
tifoid
Disentri
basiler dan
8 A06.0
disentri
amuba
9 Gastritis K29.7 9 13
Gastroenterit
is (Kolera
10 A09
dan
Giardiasis)
Gastroschisi
11 Q79.3
s
Hemoroid
12 I84
grade 1-2
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
Intoleransi
16 K90.4
makanan
17 Kolesistitis K81.9
Langit-langit
18 Q35
sumbing
Malabsorbsi
19 K90.9
makanan
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
Perdarahan
K92.2
22 gastrointesti
K62.5
nal
23 Peritonitis K65.9
Refluks
24 gastroesofag K21.9
eal
Skistosomias
25 B65.9
is
Strongiloidia
26 B78.9
sis
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
D MATA
Astigmatism
1 H52.2
e
Benda asing
2 di T15.9
konjungtiva
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
Glaukoma
6 H40.2
akut
Glaukoma
7 H40.2
kronis
8 Hifema H21.0
Hipermetropi
9 H52.0
a
10 Hordeolum H00.0
Katarak
11 Q12.0
kongenital
Katarak
12 pada pasien H26.9
dewasa
Konjungtiviti
13
s
a.
Konjungtiviti H10.1
s alergi
b.
Konjungtiviti H10.9
s infeksi
Laserasi
14 kelopak S01.1
mata
15 Low vision H.54
16 Mata kering H04.1
Miopia
17 H52.1
ringan
Perdarahan
18 subkonjungt H57.8
iva
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
Retinoblasto
21 C69.21
ma
Retinopati
22 H36.0
diabetik
Trauma
23 T26
kimia mata
24 Trikiasis H02
E TELINGA
Benda asing
1 T16
ditelinga
2 Mastoiditis H70
Otitis
3 H60.9
eksterna
Otitis media
4 H65
akut
Otitis media
5 supuratif H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
Serumen
7 H61.2
prop
Tuli akibat
8 H83
bising
Tuli
9 H90
kongenital
KARDIOVAS
F
KULER
Angina
1 pektoris I20.9
stabil
Cardiorespir
2 R09.2
atory arrest
Gagal
3 jantung akut I50.9
dan kronik
Hipertensi
4 I10
esensial
Infark
5 I21.9
miokard
6 Takikardia I47
MUSKULOS
G
KELETAL
Artritis
1 M53.3 3 9
reumatoid
Artritis,
2 M19.9
osteoartritis
Fraktur
3 S52.9
terbuka
Fraktur
4 S52.9
tertutup
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
Osteosarkom
7 C41
a
Polimialgia
8 M53.3
reumatik
Reduction
9 Q73.8
deformity
10 Talipes Q66
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
Kejang
5 R56.0
demam
Meningo/
6 encephalocel Q01.9
e
7 Migren G43.9
Neuroblasto
8 C74.9
ma
9 Rabies A82.9
Status
10 G41.9
epileptikus
11 Stroke I63.9
Tension
12 G44.2
headache
13 Tetanus A35
Tetanus
14 A33
neonatorum
Transient
15 Ischemic G45.9
Attack (TIA)/
16 Vertigo R42
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
Gangguan
2 F40#
anxietas
Gangguan
campuran
3 F41.2
anxietas dan
depresi
Gangguan
4 F33
depresi
Gangguan
5 penggunaan F10#
napza
Gangguan
perkembang
an dan
6 F80-90#
perilaku
pada anak
dan remaja
Gangguan
7 F20#
psikotik
Gangguan
8 F45
somatoform
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
Asma
1 J45
bronkial
2 Asfiksia R.09.0
Benda asing
3 T17.1
di hidung
Bronkitis
4 akut (usia < J20.9
15 tahun)
Bronkitis
5 akut (usia > J40
15 tahun)
6 Difteria A36.9
7 Epistaksis R04.0
Faringitis
8 J02.9
akut
Furunkel
9 J34.0
pada hidung
10 Influenza J11 6 6 7 6 7 8 6 6
Kanker
11 C11.9
nasofaring
12 Kanker paru C34.9
Laringitis
13 J04.0
akut
Penyakit
paru
14 J44.9
obstruktif
kronis
Pertusis
15 A37.9
(batuk rejan)
Pneumonia
16 J69.0
aspirasi
Pneumonia,
17 Bronkopneu
monia
a.
Bronkopneu J18.0
monia
b.
J18.9 1 1
Pneumonia
Pneumotora
18 J93.9
ks
19 Rinitis akut J00 5 5 8 4 6 9
20 Rinitis alergi J30.4
Rinitis
21 J30.0
vasomotor
Sinusitis
22 J01
akut
Status
23 J46
asmatikus
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis
J03.9
akut
b. Tonsilitis
J35.9
kronis
K KULIT
Akne
1 Vulgaris L70.0
Ringan
Cutaneus
2 Larva B76.9
Migrans
Dermatitis
3 L20 1 1 1 1 3 2
atopik
Dermatitis
4 L23
kontak alergi
Dermatitis
5 L24
kontak iritan
Dermatitis
6 L20.8
numularis
Dermatitis
7 L71.0
perioral
Dermatitis
8 L22
popok
Dermatitis
9 L21
seboroik
Dermatofitos
10 B35
is
a. Tinea
capitis dan B35.0
tinea barbea
b. Tinea
B35.4
corporis
c. Tinea
B35.6
cruris
d. Tinea
B35.2
manuum
e. Tinea
B35.3
pedis
f. Tinea
B35.1
unguium
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthemato
13 us drug L27.0
Eruption
Fixed Drug
14 L27.0
Eruption
Frambusia
RDT (+)
15 A66
konfirmasi/p
robable
Herpes
16 B00.9
simplek
Herpes
17 B02.9
zoster
Hidradenitis
18 L73.2
supuratif
Liken
simpleks
kronik
19 (Neuroderma L28.0
titis
Sirkumkript
a)
Luka bakar
20 derajat I dan T30
II
21 Miliaria L74.3
Moluskum
22 B08.1
kontagiosum
Pedikulosis
23 B85.0
kapitis
Pedikulosis
24 B85.3
pubis
25 Pioderma
a. Abses,
furuncke
L02
dan
carbuncle
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
Pitiriasis
26 L42
Rosea
Pitiriasis
27 B36.0
versikolor
Reaksi
28 Gigitan T63.4
Serangga
Sindrom
29 Stevens L51.1
Johnson
30 Skabies B86
Skrofuloder
31 A18.4
ma
Ulkus pada
32 L98
tungkai
Urtikaria L50 4 9
Veruka
34 B07
Vulgaris
METABOLIK
ENDOKRIN
L
DAN
NUTRISI
Diabetes
1 Mellitus E10
Tipe 1
Diabetes
2 Mellitus Tipe E11
2
Hiperglikemi
a
3 R73.9
Hiperosmola
r Non Ketotik
Hiperurisemi
4 a – Gout E79.0
Arthritis
5 Hipoglikemia E16.2
Hipotiroid
6 E03.1
kongenital
7 Lipidemia E78.5
Malnutrisi
8 energi E46
Protein
9 Obesitas E66.9
Tirotoksikosi
10 E05.9
s
GINJAL DAN
M SALURAN
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
Hipertropi
3 N40
prostat
4 Hypospadia Q54
Infeksi
5 saluran N39.0
kemih
6 Parafimosis N47.2
Penyakit
7 N03
ginjal kronik
Pielonefritis
8 tanpa N10
komplikasi
KESEHATA
N
N WANITA
1 Abortus
a. Abortus
O06.4
inkomplit
b. Abortus
O03.9
komplit
Anemia
defisiensi
2 O99.0
besi pada
kehamilan
Cracked
3 O9212
Nipple
4 Eklampsi O15.9
Hiperemesis
5 O21.0
gravidarum
Inverted
6 O92.02
Nipple
Kanker
7 C53.9
serviks
Kehamilan
8 O80.9
normal
Ketuban
9 O42.9
pecah dini
10 Mastitis N61
Perdarahan
11 072.1
post partum
Persalinan
12 O63.9
lama
Pre
13 O14.9
eklampsia
Ruptur
14 perineum O70.0
tingkat 1-2
Tumor
15 C50.9
payudara
PENYAKIT
O
KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 8 6 13 13 16 13 31 48
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDONG TATAAN
dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19820112 200902 2 012
LAPO
Bulan Juni Jml. PP
Jml
Tahun 2023
melapor
US BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

20-44 th 45-59 th >59 th JML 0-7 hari
L P L P L P L P TOTAL L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0
0 0 0
1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 3 3 4 3 7
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
10 16 10 15 11 15 40 59 99
0 0 0
0 0 0
1 1 0 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
1 2 1 2 3
0 0 0
0 0 0
1 2 3 0 3
0 0 0
1 0 1 1
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
2 2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
18 16 19 17 17 16 54 49 103
0 0 0
0 0 0
3 9 3 8 3 9 12 35 47
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 8 4 8 5 8 12 24 36
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 8 6 9 6 6 45 49 94
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 2
0 0 0
8 5 7 4 8 5 42 32 74
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 8 7 6 5 5 14 19 33
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 3 2 3 2 13 10 23
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 8 7 8 2 8 15 33 48
0 0 0
9 14 10 13 10 14 29 41 70
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
10 0 10 10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
70 111 83 94 72 88 293 373 666 0 0
### ### #REF!
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
3 Jml Po
JUMLAH KASUS LA
8-28 hr 1-11 bl 1-4 th
L P L P L P
29 30 31 32 33 34
2 2
6 9
3 6
0 0 0 0 11 17
Jml Poskesdes/bidan desa 5/13
Jml melapor 5/13
JUMLAH KASUS LAMA

5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th
L P L P L P L P L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
2 2 1 6 4 4 2
13 9 16 18 14 21
18 19 21 20
5 11 5 14
1 1
1 1
4 9 3 9
7 6 5 8 6 7 9 8 6 8
7 6 5 6 7 6 6 6 5 4
5 5 4 3 4 5 4 5 2
5 4 6 3 5 4 4 3 4 3
10 5 9 4 9 5
16 10 21 9
42
21 23 23 21 44 35 98 139 98 98
Gedong Tataan, 30 Juni 2023

Pelapor
NS. Suyani, S.Kep

NIP. 196411101907032007
UMUM
TOTAL
>59 th JML
L P L P TOTAL L P TOTAL
45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 4 17 14 31 21 17 38
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
17 20 60 68 128 100 127 227
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 2 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 0 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
22 20 61 59 120 115 108 223
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
6 14 16 39 55 28 74 102
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 2 2 4 2 2 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
5 9 12 27 39 24 51 75
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
8 5 47 51 98 92 100 192
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 2
0 0 0 0 0 0
5 4 38 38 76 80 70 150
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
6 5 24 24 48 38 43 81
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
6 3 30 20 50 43 30 73
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
9 7 37 21 58 52 54 106
0 0 0 0 0 0
19 8 56 27 83 85 68 153
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 42 42 0 52 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
106 100 401 433 834 694 806 1500
#REF! #REF! #REF!
Kode 1 0 1 2
Puskesmas UPTD PUSKESMAS RAWA
GEJALA, PENYEBAB
Kode
NO PENYAKIT ATAU KONDISI 0-7 hari 8-28 hr
unik
PASIEN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi

Diare dengan dehidrasi ringan-
2
sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis (ikterik/warna
2
urine seperti teh)
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
1 Cedera akibat kecelakaan transport
2 Cedera akibat tenggelam
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular

Cedera atau gangguan kesehatan
6
akibat kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9
makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
JUMLAH 0 0 0 0
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG TATAAN
NIP. 19820112 200902 2 012

2 6 7
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG TATAAN
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th
L P L P L P L P L
8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 2 2 2 2 2 3
2 1 2 2 3
0 0 2 4 3 4 4 2 6
FORMUL
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJ
Bulan
Tahun
Umur dan Jenis Kelamin)
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >60 th JML
P L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25
2 2 2 1 2 2 12 14
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2 2 1 2 2 12 9
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 4 4 3 3 2 4 26 23
12 22
-14 -1
FORMULIR 12
BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
juni Jml. PUSTU
2023 Jml melapor
JML 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl
TOTAL L P L P L
26 27 28 29 30 31
26
21
0
0
0
49 0 0 0 0 0
19
-30
3 Jml Poskesdes/bidan desa
3 Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th
P L P L P L P L P
32 33 34 35 36 37 38 39 40
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1
0 3 2 3 2 2 2 2 2
05/13
11
UMUM
TOTAL
20-44 th 45-59 th >60 th JML
L P L P L P L P TOTAL L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 35
2 2 2 1 1 12 12 24 24
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 2 2 2 5 7 14
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 3 2 3 0 3 14 17 31 40
10 12 28 77
-4 -5
Gedong Tataan, 30 juni 2023
Pelapor
NS. Suyani, S.Kep
NIP. 19641110 198703 2 007

TOTAL
P TOTAL
36 37
26 50
0 0
0 0
0 0
0 0
14 28
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
40 80
75 152
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Total Jml. Total Jumlah

Provinsi LAMPUNG Bulan JUNI
Puskesmas Pengunjung
Total
Jml PKM yang Total Pengunjung
Kab/Kota PESAWARAN Tahun 2023 Pengunjung UMUM
melapor Lama
Baru
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS Lama (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH BARU + LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Persistensi gigi sulung K00.6 8 5 2 6 10 11 21 2 1 1 1 2 3 5 12 14 26
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 2 1 2 1 3 1 1 0 1 3 1 4
3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 8 5 2 6 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 12 12 24 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 6 15 15 30
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH BARU + LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penyakit jaringan keras
4 K03 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi lainnya
Penyakit pulpa dan
5 K04 2 1 2 3 2 1 4 2 4 5 3 4 2 3 2 1 21 20 41 1 2 4 3 2 3 4 2 2 1 1 2 1 1 14 15 29 35 35 70
jaringan periapikal
Gingivitis dan penyakit
6 K05 0 0 0 0 0 0 0 0 0
periodental
7 Anomali dentofasial K07 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lainnya
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Eritema Multiformis L51 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 2 1 2 3 2 1 4 2 4 5 3 4 2 3 2 1 21 20 41 0 0 1 2 4 3 2 3 4 2 2 1 0 1 0 2 1 1 0 0 14 15 29 35 35 70
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH BARU + LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fraktur mahkota yang
13 S02.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak merusak pulpa
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG TATAAN PELAPOR

dr. Imelda Carolia, M.Kes LINDA MIRANTI, A.Md KG
NIP. 19820112 200902 2 012 NIP. 19820107 200804 2 001

Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode 1 0 1 2 2 6 7
Jumlah Puskesmas Pembantu 3
Jml Poskesdes/bidan desa 5/13
Jumlah Kasus Baru

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
L P JML
1 GASTRITIS K29.7 40 59 99
2 HIPERTENSI I10 54 94 103
3 INFLUENZA J11 45 49 94
4 DIABETES MELLITUS TIPE 1 E10 29 41 70

5 RINITIS AKUT J00 42 32 74
6 URTIKARIA L50 15 33 48
7 ATRITIS REUMATOID M53.3 12 35 47
8 TONSILITIS AKUT J03.9 14 19 33
9 VERTIGO R42 12 24 36
10 DERMATITIS ATOPIK L20 13 10 23
v
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDONG TATAAN

NIP. 19820112 200902 2 012
14
KITAN TERBANYAK
Bulan JUNI
Tahun 2023
Jml Lapor 3
Jml Lapor 11
UMUM
Jumlah Kasus Lama TOTAL
L P JML L P JML
60 68 128 100 127 227
61 59 120 115 108 223
47 51 98 92 100 192
56 27 83 85 68 153
38 38 76 80 70 150
37 21 58 52 54 106
16 39 55 28 74 102
24 24 48 38 43 81
12 27 39 24 51 75
30 20 50 43 30 73
Pelapor
NS. Suyani, S.Kep

NIP. 19641110 198703 2 007
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan Juni
Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan Tahun 2023
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, Sebab Dasar Kematian

Tanggal Tempat
No. NIK Nama No. rumah, Desa, Kecamatan, Umur L/P Kode ICD
Meninggal Meninggal Diagnosa
kab/kota, Provinsi) 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
1 Sumardi Sukadadi 5 56 L 12-06-23 Rumah Jantung
2 Alfiah Sepakat 53 P 08-06-23 Rumah DM. Jantung
3 Mujinem Sukadadi 5 65 P 06-06-23 Rumah DM
4 Saiyah Pasar Minggu 53 P 06-06-23 RS. Mitra Anemia
5 1809014604530002 Latifah Pampangan 70 P 21-06-23 RS HT
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan Pengelola Program
dr. Imelda Carolia, M.Kes Penda, A.Md Kep

NIP. 19820112 200902 2 012 NIP. 19791125 201101 2 004
LAPORAN B
Kode 1 0
Harga
No. Nama Barang Satuan Barang Kemasan
(Rp)
DAK 2018
23 Glibenklamid tab 5 mg Tablet 119.00
ALAT KESEHATAN
42 Kasa Gulung 40 x 80 Cm Pcs 256,500.00
BMHP PKD Propinsi 2019

157 Under pad Pcs 8,295.00
DAK 2021
2 Air untuk injeksi Ampul 2,650.00
5 Amoksisillin 250 mg/5 ml syrup kering Botol 3,498.00
10 Asam folat tab 1 mg Tablet 56.00
11 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00
13 Asiklovir tab 400 mg Tablet 407.00
15 Betahistin mesilat 6 mg Tablet 88.00
19 Domperidon tab 10 mg Tablet 71.00
21 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 1,515.00
26 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 500 ml 6,627.00
31 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tablet 60.00
32 Karbogliserin Tetes Telinga 10% Botol 5 ml 3,300.00
33 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 65.00
36 Klindamisin Kapsul 300 mg Tablet 522.00
40 Kloramfenikol sirup 125 mg / 5 ml Botol 60 ml 5,047.00
44 Lanzoprazole 30 mg kapsul Tablet 278.00
45 Metilergometrin inj. 0,2 mg/ml Ampul 255.75
47 Mikonazol serbuk 2% Botol plastik @ 25 gram 22,700.00
49 NaCl 0,9% Larutan Botol 500 ml 6,800.00
50 Natrium diklofenak tab 50 mg Tablet 99.00
52 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tablet 550.00
53 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 1,126.00
54 Ondansetron Injeksi 2 mg/ml Ampul 873.00
55 Ondansetron 4 mg Tablet 270.00
57 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,160.00
58 Permethrin (anti skabies krim) 5% tube 10 gram 11,466.00
59 Prednison tab 5 mg Tablet 69.00
60 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 814.00
61 Ringer Laktat Larutan Botol 500 ml 7,630.00
74 Ranitidine 150 mg tab Tablet 85.00
78 Herbakof Botol 60 ml 14,273.00
79 Sefadroksil 125mg/5ml sirup Botol 60 ml 3,800.00
80 Sefotaksim 1000 mg inj Vial 2,850.00
81 Seftriakson 1000 mg inj Vial 2,745.00
85 sukralfat syr Botol 60 ml 4,989.00
87 amlodipin 10 mg Tablet 70.00
BMHP
23 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 cm Kotak 5,197.00
29 Plester Rol 7,810.00
PKD PROVINSI
4 Anifungi salep pot 3,477.00
9 Diazepam 2 mg Tablet 86.00
Program
2 Zinc Tab Vial 216.00
BMHP
1 Infusion Set Dewasa Pcs 7,128.00
2 Kapas Pembalut Absorben 250 gr Pcs 13,125.00
4 cutgut 3/0 plain Pcs 45,672.00
5 cutgut 2/0 plain Pcs 50,691.00
DAK 2021
1 Glibbenklamid 5 mg Tablet 82.00
2 Salbutamol tab 2 mg Tablet 48.00
BMHP
2 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs 950.40
3 alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs 1,045.00
4 IV Catheter 20 G Pcs 9,300.00
5 Multivitamin ( Prove Z ) Tablet 1,622.78
DAK 2022
1 ABU Vial 517,132.00
2 ATS Ampul 140,188.00
4 Alopurinol tab 100 mg Tablet 87.00
5 Amlodipin tab 5 mg Tablet 53.48
7 Amoksisilin tab 500 mg Tablet 201.00
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% +
8 Ampul 803.00
epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200
9 Tablet 55.00
mg + magnesium hidroksida 200 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+
10 Tube 3,508.61
Polimiskin B 10.000 UI/g
11 Antihemoroid Supp 3,250.00
12 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tablet 42.00
13 Asam folat tab 1 mg Tablet 56.00
14 Asam Fusidat Tube 19,096.00
15 Asam Mefenamat kaps 500 mg Tablet 111.00
16 Asam Traneksamat injeksi Ampul 1,685.00
17 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 1,718.00
18 Betahistin mesilat 6 mg Tablet 89.00
19 Bisakodil Tablet 216.00
20 Cetirizine Tab 10 mg Tablet 50.00
22 Curcuma tablet Dus 681.45
23 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 924.00
24 Diazepam Supp. 5 mg/2,5 ml Tube 13,546.00
25 Domperidon tab 10 mg Tablet 72.00
26 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 1,515.00
27 Fitbon Dus 1,184.00
28 Fiitomenadion (K1) injeksi 2 mg/ml Ampul 1,386.00
29 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tablet 748.00
30 Glibenklamid tab 5 mg Tablet 82.00
31 Glimepirid 2 mg tablet Tablet 123.00
33 Herbakof syrup Botol 14,402.00
34 Hidrokortison krim 2,5% Tube 2,325.00
35 Ibuprofen 400 mg Tablet 190.00
36 Imboost Force ES Dus 6,603.10
37 Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet Tablet 86.00
38 Ketorolac Injeksi 30 mg/ml Ampul 847.00
39 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tablet 61.00
41 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 65.00
42 Kaptopril tab 25 mg Tablet 75.00
43 Ketokonazol tab 200 mg Tablet 252.00
44 Ketoconazole Krim Tube 2,370.00
45 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 3,266.00
46 Kotrimoksazol 960 mg Tablet 242.00
48 Lanzoprazole 30 mg kapsul Kapsul 278.00
49 Lytacur syrup Botol 60 ml 10,656.00
50 Metformin Tab 500 mg Tablet 77.00
52 Metilergometrin 0,125 mg tablet Tablet 214.00
53 Methylprednisolon Tab 4 mg Tablet 102.00
54 MgSO4 40% Ampul 4,127.00
55 Mikonazol krim 2% Tube 1,900.00
56 N-asetil sistein kaps 200 mg Kapsul 303.74
57 NaCl 0,9% Larutan Botol 6,800.00
58 Nistatin tab salut 500.000 UI Tablet 825.00
60 Nistatin suspensi 100.000 UI/ml Botol 11,605.00
61 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 1,126.00
62 Omeprazole 20 mg kaspsul Kapsul 129.00
63 Parasetamol 500 mg Dus 217.56
64 Parasetamol Infus 10 mg/ml Flexy bag 8,880.00
66 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tablet 67.00
67 Permethrin (anti skabies krim) 5% Tube 11,250.00
68 Prednison tab 5 mg Tablet 69.00
69 Ranitidin 150 mg Tablet 85.00
70 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 814.00
71 Ringer Laktat Larutan Botol 7,630.00
72 Salbutamol Tab 2 mg Tablet 48.00
73 Salbutamol sulfate cairan IH 1 mg/ml Ampul 4,844.00
76 Sefotaksim 1000 mg Injeksi Vial 2,850.00
77 Seftriakson 1000 mg Injeksi Vial 2,745.00
78 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tablet 43.00
79 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi Ampul 969.00
80 Simvastatin tab sal 10 mg Tablet 68.00
81 Siprofloksasin 500 mg tablet Tablet 248.00
82 Spironolakton 25 mg tablet Tablet 192.00
84 Vitamin B kompleks Tablet 57.00
85 Vitamin D 1000 IU Dus 1,414.13
BMHP DAK 2022
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs 1,042.20
2 Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs 959.04
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 1,054.08
4 Alkohol swab 4 ply Dus 11,880.00
5 Cat Gut Chromic No. 3/0 dengan Jarum Bedah pcs 45,251.40
6 Cat Gut Chromic No. 2/0 dengan Jarum Bedah pcs 50,949.96
7 Cat Gut Plain No. 3/0 dengan Jarum Bedah pcs 45,671.16
8 Cat Gut Plain No. 2/0 dengan Jarum Bedah pcs 42,372.44
9 Etanol 70% Botol 300 ml 8,719.92
10 Handrub Botol 500 ml 26,017.20
11 Handschoen non steril Dus 85,125.90
12 Handschoen steril pcs 8,713.00
13 Infusion Set Dewasa pcs 7,192.00
14 IV Catheter 20 G pcs 20,979.00
18 Masker medis Kotak 34,299.00
19 Povidon Iodine Botol 60 ml 7,217.64
20 Rivanol Botol 300 ml 7,798.68
21 Silk Bedah 3/0 pcs 36,733.24
22 Silk Bedah 2/0 pcs 35,713.52
23 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 cm Kotak 3,824.28
24 Kasa Hidrofil 40 x 80 cm Rol 181,636.00
OBAT PKD PROVINSI
4 antifungi slp kombinasi pot 696,400.00
7 diazepam tab Tablet 8,600.00
9 doxiciciline kapsul Tablet 28,000.00
15 Paracetamol syr botol 1,160.00
19 Vitamin C tab 50 mg Tablet 4,200.00
Program Diare
1 Zinc Tab Tablet 208.00
2 Oralit sac 286.00
DAK 2022
1 Air untuk injeksi Ampul 2,650.00
2 Amlodipin tab 10 mg Tablet 71.00
3 Cetirizine 5mg/ml syr botol 2,109.00
4 Karbogliserin Tetes Telinga 10% botol 3,300.00
5 Kotrimoksazol 5ml syr botol 2,119.00
6 Metilergometrin inj. 0,2 mg/ml Ampul 1,032.00
7 Natrium diklofenak tab 50 mg Tablet 100.00
8 Ondansentron Injeksi 4mg/2ml Ampul 881.00
9 Paracetamol syr botol 1,171.00
10 sukralfat syr botol 5,034.00
1 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml botol 6,627.00
2 Salep 2-4 Tube 2,333.00
TOTAL
Yang Meminta
Kepala Puskesmas
dr. Imelda Carolia,M.Kes

NIP.19820112 200902 2012
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
1 2 2 6 7
ataan
SISA BULAN LALU PENGADAAN BULAN INI JUMLAH BULAN INI

JUMLAH
JUMLAH HARGA JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH BARANG
BARANG
- - - -
16 4,104,000.00 - 16
40 331,800.00 - 40
-
65 172,250.00 - 65
42 146,916.00 - 42
- - - -
- - - -
150 61,050.00 - 150
- - - -
1,700 120,700.00 - 1,700
- - - -
20 132,540.00 - 20
- - - -
- - - -
- - - -
1,050 548,100.00 - 1,050
- - - -
- - - -
45 11,508.75 - 45
26 590,200.00 - 26
- - - -
600 59,400.00 - 600
300 165,000.00 - 300
100 112,600.00 - 100
- - - -
60 16,200.00 - 60
60 69,600.00 - 60
- - - -
- - - -
100 81,400.00 - 100
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 28,500.00 - 10
10 27,450.00 - 10
4 19,956.00 - 4
- - - -
- - - -
10 78,100.00 - 10
- - - -
100 8,600.00 - 100
- - - -
- - - -
8 105,000.00 - 8
12 548,064.00 - 12
12 608,292.00 - 12
2,600 213,200.00 - 2,600

- - - -
- - - -
300 313,500.00 - 300
100 930,000.00 - 100
- - - -
3 1,551,396.00 - 3
29 4,065,452.00 - 29
4,600 400,200.00 - 4,600
15,600 834,288.00 - 15,600
37,200 7,477,200.00 - 37,200
192,720.00 - 240
240
748,000.00 - 13,600
13,600
438,576.25 - 125
125
70 227,500.00 - 70
18,400 772,800.00 - 18,400
1,600 89,600.00 - 1,600
241 4,602,136.00 - 241
12,100 1,343,100.00 - 12,100
350 589,750.00 - 350
100 171,800.00 - 100
1,100 97,900.00 - 1,100
600 129,600.00 - 600
19,600 980,000.00 - 19,600
11,040 7,523,208.00 - 11,040
500 462,000.00 - 500
21 284,466.00 - 21
1,000 72,000.00 - 1,000
95 143,925.00 - 95
1,080 1,278,720.00 - 1,080
150 207,900.00 - 150
900 673,200.00 - 900
2,300 188,600.00 - 2,300
2,200 270,600.00 - 2,200
499 7,186,598.00 - 499
216 502,200.00 - 216
8,200 1,558,000.00 - 8,200
300 1,980,930.00 - 300
400 34,400.00 - 400
120 101,640.00 - 120
22,700 1,384,700.00 - 22,700
19,800 1,287,000.00 - 19,800
9,800 735,000.00 - 9,800
1,500 378,000.00 - 1,500
300 711,000.00 - 300
240 783,840.00 - 240
4,700 1,137,400.00 - 4,700
9,150 2,543,700.00 - 9,150
71 756,576.00 - 71
15,600 1,201,200.00 - 15,600
700 149,800.00 - 700
20,400 2,080,800.00 - 20,400
50 206,350.00 - 50
168 319,200.00 - 168
18,060 5,485,544.40 - 18,060
200 1,360,000.00 - 200
700 577,500.00 - 700
124 1,439,020.00 - 124
100 112,600.00 - 100
12,800 1,651,200.00 - 12,800
30,000 6,526,800.00 - 30,000
20 177,600.00 - 20
10,200 683,400.00 - 10,200
186 2,092,500.00 - 186
10,400 717,600.00 - 10,400
6,000 510,000.00 - 6,000
275 223,850.00 - 275
200 1,526,000.00 - 200
700 33,600.00 - 700
30 145,320.00 - 30
288 820,800.00 - 288
288 790,560.00 - 288
21,500 924,500.00 - 21,500
400 387,600.00 - 400
2,800 190,400.00 - 2,800
11,600 2,876,800.00 - 11,600
1,100 211,200.00 - 1,100
19,800 1,128,600.00 - 19,800
- - - -
1,200 1,250,640.00 - 1,200

1,400 1,342,656.00 - 1,400
1,000 1,054,080.00 - 1,000
64 760,320.00 - 64
1,629,050.40 - 36
36
2,445,598.08 - 48
48
48 2,192,215.68 - 48
48 2,033,877.12 - 48
19 165,678.48 - 19
138 3,590,373.60 - 138
233 19,834,334.70 - 233
100 871,300.00 - 100
250 1,798,000.00 - 250
150 3,146,850.00 - 150
200 4,195,800.00 - 200
154 3,230,766.00 - 154
200 4,417,800.00 - 200
141 4,836,159.00 - 141
110 793,940.40 - 110
38 296,349.84 - 38
48 1,763,195.52 - 48
120 4,285,622.40 - 120
168 642,479.04 - 168
2 363,272.00 - 2
1 696,400.00 - 1
1 8,600.00 - 1
1 28,000.00 - 1
100 116,000.00 - 100
- - - -
700 145,600.00 - 700

600 171,600.00 - 600
100 265,000.00 - 100

4,800 340,800.00 - 4,800
177 373,293.00 - 177
120 396,000.00 - 120
55 116,545.00 - 55
50 51,600.00 - 50
14,400 1,440,000.00 - 14,400
225 198,225.00 - 225
100 117,100.00 - 100
71 357,414.00 - 71
100 662,700.00 - 100
24 55,992.00 - 24
442,609 173,533,119.66 - - 442,609
Bulan Juni
Tahun 2023
JUMLAH BULAN INI PEMAKAIAN BULAN INI SISA BULAN INI
JUMLAH HARGA JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA
- - - -
4,104,000.00 - 16 4,104,000.00
331,800.00 20 165,900.00 20 165,900.00
172,250.00 65 172,250.00 - -
146,916.00 31 108,438.00 11 38,478.00
- - - -
- - - -
61,050.00 150 61,050.00 - -
- - - -
120,700.00 600 42,600.00 1,100 78,100.00
- - - -
132,540.00 20 132,540.00 - -
- - - -
- - - -
- - - -
548,100.00 150 78,300.00 900 469,800.00
- - - -
- - - -
11,508.75 45 11,508.75 - -
590,200.00 - 26 590,200.00
- - - -
59,400.00 600 59,400.00 - -
165,000.00 - 300 165,000.00
112,600.00 - 100 112,600.00
- - - -
16,200.00 60 16,200.00 - -
69,600.00 60 69,600.00 - -
- - - -
- - - -
81,400.00 50 40,700.00 50 40,700.00
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
28,500.00 10 28,500.00 - -
27,450.00 10 27,450.00 - -
19,956.00 4 19,956.00 - -
- - - -
- - - -
78,100.00 10 78,100.00 - -
- - - -
8,600.00 - 100 8,600.00
- - - -
- - - -
105,000.00 1 13,125.00 7 91,875.00
548,064.00 12 548,064.00 - 0.00
608,292.00 12 608,292.00 - 0.00
213,200.00 800 65,600.00 1,800 147,600.00

- - - -
- - - -
313,500.00 100 104,500.00 200 209,000.00
930,000.00 - 100 930,000.00
- - - -
1,551,396.00 - 3 1,551,396.00
4,065,452.00 17 2,383,196.00 12 1,682,256.00
400,200.00 100 8,700.00 4,500 391,500.00
834,288.00 3,000 160,440.00 12,600 673,848.00
7,477,200.00 1,200 241,200.00 36,000 7,236,000.00
192,720.00 96,360.00 120 96,360.00

120
748,000.00 209,000.00 9,800 539,000.00

3,800
438,576.25 - 125 438,576.25
227,500.00 40 130,000.00 30 97,500.00

772,800.00 2,200 92,400.00 16,200 680,400.00
89,600.00 200 11,200.00 1,400 78,400.00
4,602,136.00 8 152,768.00 233 4,449,368.00
1,343,100.00 900 99,900.00 11,200 1,243,200.00
589,750.00 10 16,850.00 340 572,900.00
171,800.00 - 100 171,800.00
97,900.00 - 1,100 97,900.00
129,600.00 - 600 129,600.00
980,000.00 - 19,600 980,000.00
7,523,208.00 360 245,322.00 10,680 7,277,886.00
462,000.00 - 500 462,000.00
284,466.00 - 21 284,466.00
72,000.00 1,000 72,000.00 - -
143,925.00 - 95 143,925.00
1,278,720.00 - 1,080 1,278,720.00
207,900.00 30 41,580.00 120 166,320.00
673,200.00 100 74,800.00 800 598,400.00
188,600.00 - 2,300 188,600.00
270,600.00 100 12,300.00 2,100 258,300.00
7,186,598.00 86 1,238,572.00 413 5,948,026.00
502,200.00 36 83,700.00 180 418,500.00
1,558,000.00 1,400 266,000.00 6,800 1,292,000.00
1,980,930.00 90 594,279.00 210 1,386,651.00
34,400.00 300 25,800.00 100 8,600.00
101,640.00 10 8,470.00 110 93,170.00
1,384,700.00 1,500 91,500.00 21,200 1,293,200.00
1,287,000.00 1,200 78,000.00 18,600 1,209,000.00
735,000.00 - 9,800 735,000.00
378,000.00 300 75,600.00 1,200 302,400.00
711,000.00 12 28,440.00 288 682,560.00
783,840.00 10 32,660.00 230 751,180.00
1,137,400.00 500 121,000.00 4,200 1,016,400.00
2,543,700.00 100 27,800.00 9,050 2,515,900.00
756,576.00 31 330,336.00 40 426,240.00
1,201,200.00 1,000 77,000.00 14,600 1,124,200.00
149,800.00 - 700 149,800.00
2,080,800.00 500 51,000.00 19,900 2,029,800.00
206,350.00 - 50 206,350.00
319,200.00 - 168 319,200.00
5,485,544.40 2,040 619,629.60 16,020 4,865,914.80
1,360,000.00 - 200 1,360,000.00
577,500.00 - 700 577,500.00
1,439,020.00 13 150,865.00 111 1,288,155.00
112,600.00 - 100 112,600.00
1,651,200.00 400 51,600.00 12,400 1,599,600.00
6,526,800.00 6,200 1,348,872.00 23,800 5,177,928.00
177,600.00 - 20 177,600.00
683,400.00 200 13,400.00 10,000 670,000.00
2,092,500.00 22 247,500.00 164 1,845,000.00
717,600.00 1,000 69,000.00 9,400 648,600.00
510,000.00 100 8,500.00 5,900 501,500.00
223,850.00 - 275 223,850.00
1,526,000.00 100 763,000.00 100 763,000.00
33,600.00 100 4,800.00 600 28,800.00
145,320.00 - 30 145,320.00
820,800.00 - 288 820,800.00
790,560.00 - 288 790,560.00
924,500.00 2,200 94,600.00 19,300 829,900.00
387,600.00 - 400 387,600.00
190,400.00 1,900 129,200.00 900 61,200.00
2,876,800.00 200 49,600.00 11,400 2,827,200.00
211,200.00 100 19,200.00 1,000 192,000.00
1,128,600.00 2,000 114,000.00 17,800 1,014,600.00
- - - -
1,250,640.00 300 312,660.00 900 937,980.00

1,342,656.00 500 479,520.00 900 863,136.00
1,054,080.00 - 1,000 1,054,080.00
760,320.00 14 166,320.00 50 594,000.00
1,629,050.40 543,016.80 24 1,086,033.60

12
2,445,598.08 611,399.52 36 1,834,198.56

12
2,192,215.68 - 48 2,192,215.68
2,033,877.12 - 48 2,033,877.12
165,678.48 - 19 165,678.48
3,590,373.60 - 138 3,590,373.60
19,834,334.70 26 2,213,273.40 207 17,621,061.30
871,300.00 - 100 871,300.00
1,798,000.00 75 539,400.00 175 1,258,600.00
3,146,850.00 - 150 3,146,850.00
4,195,800.00 25 524,475.00 175 3,671,325.00
3,230,766.00 54 1,132,866.00 100 2,097,900.00
4,417,800.00 - 200 4,417,800.00
4,836,159.00 18 617,382.00 123 4,218,777.00
793,940.40 6 43,305.84 104 750,634.56
296,349.84 - 38 296,349.84
1,763,195.52 - 48 1,763,195.52
4,285,622.40 12 428,562.24 108 3,857,060.16
642,479.04 38 145,322.64 130 497,156.40
363,272.00 - 2 363,272.00
696,400.00 - 1 696,400.00
8,600.00 - 1 8,600.00
28,000.00 1 28,000.00 - -
116,000.00 - 100 116,000.00
- - - -
145,600.00 700 145,600.00 - -

171,600.00 100 28,600.00 500 143,000.00
265,000.00 - 100 265,000.00

340,800.00 500 35,500.00 4,300 305,300.00
373,293.00 30 63,270.00 147 310,023.00
396,000.00 - 120 396,000.00
116,545.00 31 65,689.00 24 50,856.00
51,600.00 - 50 51,600.00
1,440,000.00 800 80,000.00 13,600 1,360,000.00
198,225.00 75 66,075.00 150 132,150.00
117,100.00 - 100 117,100.00
357,414.00 18 90,612.00 53 266,802.00
662,700.00 - 100 662,700.00
55,992.00 1 2,333.00 23 53,659.00
173,533,119.66 42,993.00 21,677,195.79 399,616 151,855,923.87
173,533,119.66 151,855,923.87
Yang Menerima
Petugas Puskesmas
apt.Yuni Kurnia Dewi, S.Farm

NIP. 199506072020122004
Formul
LAPORAN DATA MINGGUAN PENY
Provinsi Lampung Bulan
Kab/Kota Pesawaran Tahun
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Me

No Penyakit Potensi KLB Minggu 22 Minggu 23 Minggu Ke 24
K M K M K
1 2 4 5 6 7 8
1 Kolera
2 Pes
3 DBD 1
4 Campak
5 Polio
6 Difteri
7 Pertusis
8 Rabies
9 Malaria
10 Avian Influaenza H5N1
11 Antraks
12 Leptospirosis
13 Hepatitis
14 Influenza A (H1N1)
15 Meningitis
16 Yellow Fever
17 Chikungunya
Penyakit yang dapat
18 menimbulkan wabah
menurut Kemenkes RI
19 Demam Tipoid 2 1 1
20 Diare 2 2 2
TOTAL 4 0 4 0 3
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi p
Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan
Formulir 17
ATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
JUNI Jml. PKM
2023 Jml PKM melapor
umlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Minggu Ke 24 Minggu Ke 25 Minggu Ke .. Jumlah Total Kunjungan Jumlah Total Meninggal
M K M K M
9 10 11 12 13 16 17
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 6 0
3 9 0
0 5 0 0 0 16 0
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala
ar dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Jumlah Total Meninggal
17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ah dan ditetapkan oleh Kepala

Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Provinsi Lampung
Kab/Kota
Kepada Yth Dinas Kesehatan Prov. Lampung

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam
Berak-berak Batuk
Menggigil Pilek
Turgor jelek Pusing
Kaku kuduk Kesadaran menur
Sakit perut Pingsan
hidrofobi Bercak merah di ku
Kejang-kejang Lumpuh
Syok Ikterus
Batuk beruntun Mulut suka dibuk
Tindakan yang telah diambil :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
mulir 18
KLB 24 Jam (W1)
penderita
kematian
Malaria Chikungunya
Avian Inf Keracunan
Antraks ………………………………
Leptospirosis ………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode 1 0 1 2 2 2 6 7 Bulan JUNI
Puskesmas UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG TATAAN Tahun 2023
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, Normal

Umur kehamilan
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK No. rumah, Desa, Kecamatan, Tgl dan jam lahir BB/TB (gr/cm) /
saat lahir
kab/kota,Provinsi) dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 By. Ny. Septianasari L septianasari/samsuri 1871134609920007 sukadadi 2 02/06/2023/12.17 39 minggu 3.000 gr / 49 cm Normal
2 By. Ny. Fita dwi L fita dwi/dian 1809014809040005 sukadadi 10 23/6/2023/13.00 39 minggu 2.800 gr / 49cm SC
3 By. Ny. Siti astuti P siti astuti/adi putra 1809012106190010 tj ladan rt/rw 005/006 5/30/2023 40 minggu 3.100 gr / 50 cm Normal
4 By. Ny. Desti retno w desti retno w 1809016112950001 bagelen 6/4/2023 39 minggu 3100 gr / 50 cm Normal
5 By. Ny. Ita nila sari ita nila sari 1809015908930002 bagelen 6/6/2023 40 minggu 2800 gr / 48 cm Normal
6 By. Ny. Aulia sapitri aulia safitri 1809016901980005 bagelen 6/10/2023 38 minggu 3400 gr/ 50 cm Normal
7 By. Ny. Ayu oktaria ayu oktaria 1809014110970008 bagelen 6/15/2023 39 minggu 3200 gr / 50 cm Normal
8 By.Ny. Heriyana heriyana 1809015910030003 bagelen 6/5/2023 37 minggu 2000 gr / 42 cm Normal
9 By. Ny. Suranti suranti 1809014809870008 bagelen 6/16/2023 39 minggu 3.100 gr/51 cm Normal
10 mahdi albana L dewi oktaviani karang anyar rt 6/ rw 2 5/25/2023 39 minggu 3.000 gr / 50 cm Normal
11 reyhan madava P ika rosyana 1809010510200012 karang anyar rt 6/rw 2 6/10/2023 39 minggu 3.000 gr / 50 cm Normal
12 By.Ny.sulandari P sulandari 1809010908110008 karang anyar rt 10 / rw 2 5/18/2023 38 minggu 3.000 gr / 50 cm Normal
13 alwi ahmad wijaya L apriyana/hermawan 1809014312860001 penengahan 29/5/2023,13.15 39 minggu 3.200 gr / 49 cm Normal
14 By.Ny.oktaliana L oktaliana/amal 1809014810940003 penengahan 14/6/2023,11.23 39 minggu 3.300 gr / 48 cm Normal
15 By. Ny. Lidya L lidya a/bustian 1871116508950008 gd.tataan 9/6/2023,21.05 39 minggu 3.400 gr / 48 cm Normal
16 feisya nara zulaikha P yuliana/agus s 1803066609970002 sukamarga 1/6/2023,15.30 39 minggu 3.300 gr / 49 cm Normal
17 By. Ny. Yuswinta P yuswinta 1809010111170005 bogorejo 2/6/2023.18.00 39 Minggu 3.200 gr /49 cm SC
18 By. Ny. Yula sari P yulia sari 1809011001230011 bogorejo 1/6/2023.19.45 40 Minggu 3.300 gr / 49 cm Normal
19 By. Ny. Epa P epa 1809011510210002 bogorejo 9/6/2023.23.05 40 Minggu 3.300 gr / 50 cm Normal
20 By.Ny. Ayu L ayu 1809010403140013 bogorejo 19/6/2023.17.30 39 Minggu 3.300 gr / 50 cm Normal
21 By. Ny. Anjani P anjani aulia/marwan 3603174608870015 sukaraja dusun 3 6/14/2023 aterm 2.700 gr / 47 cm SC
22 By. Ny.kiki P kiki oktavaini/teguh 1809012406200005 sukaraja dusun 2 6/18/2023 aterm 3.400 gr / 48 cm Normal
23 By.Ny.nurul L nurul umah/nova panca 1807138012940001 sukaraja dusun 4 6/7/2023 aterm 3.400 gr / 50 cm SC
24 By.Ny. Waginem L waginem/susanto 1809015507840015 sukaraja dusun 4 6/17/2023 aterm 3.400 gr / 49 cm Normal
25 By.Ny.indah wati P indah wati/eko 1809015406980006 sukaraja dusun 2 6/22/2023 aterm 2.500 gr / 47 cm Normal
26 By.Ny.eka eka 1809017004920008 kutoarjo rt 02 rw 02 6/19/2023 41 Minggu 3.100 gr / 49 cm Normal
27 By.Ny.liyana liyana 1809011212220005 kutoarjo rt 03 rw 03 6/16/2023 40 Minggu 3.600 gr / 50 cm Normal
28 By.Ny.leslitasari leslitasari 1810025904990001 kutoarjo rt 03 rw 03 6/15/2023 39 Minggu 3.400 gr / 49 cm SC
29 By.Ny.Niken niken 1810034705910003 kutoarjo rt 01 rw 01 6/24/2023 40 Minggu 3.200 gr / 49 cm Normal
30 By. Ny. Siska L ari desmansyah/siska 1809010711180008 pampangan 6/19/2023 aterm 2.900 gr / 52 cm SC
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, Normal
Umur kehamilan
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK No. rumah, Desa, Kecamatan, Tgl dan jam lahir BB/TB (gr/cm) /
saat lahir
kab/kota,Provinsi) dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31 By.Ny.siska P siska/firman 1809012403150013 ciarum 6/1/2023 39 minggu 2900 gr/48 cm Normal

32 By.Ny.restu P restu F/Beni 1809013009220005 cilawang 6/4/2023 39 minggu 3100 gr/49 cm Normal
33 By.Ny yunita L yunita/dodi mujidadi timur 6/5/2023 39 minggu 4200 gr/51 cm Normal
34 By.Ny.risna P risna/feri sumber sari 6/6/2023 38 minggu 3000 gr/51 cm Normal
35 By.Ny.hartati L hartati/dodi mujidadi timur 6/13/2023 39 minggu 4100 gr/51 cm Normal
36 By.Ny.Fita P fita rima Y 1809010704100021 cilawang 6/14/2023 38 minggu 3100 gr /45 cm Normal
37 By.Ny.parini P parini/wat sairani 1809012209170013 cidadi timur 6/21/2023 42 minggu 3300 gr/49 cm Normal
38 By.Ny.Rica P rica/ficram 1809011412220008 citemen 6/25/2023 38 minggu 2900 gr/49 cm SC
39 By.Ny.ayu septi P ayu septi/beni 1809010804160013 ciberes 6/28/2023 40 minggu 2800 gr/48 cm Normal
40 By.Ny.kusneni L kusneni/jumaidi 1809011006100006 mujidadi barat 6/27/2023 39 minggu 3000 gr/45 cm Normal
41 By.Ny.Ratih ratih wulandari/ahmad N dsn cempaka way layap Rt 003 Rw 003 30/5/2023/15.00 38 minggu 2800 gr/48 cm Rujuk
42 By.Ny.nova nova elistiana dsn induk waylayap rt 001 rw 001 6/6/2023/12.30 38 minggu 2800 gr/51 cm Normal
43 By.Ny.rina rina yunita/nurisman dsn binong rt 006 rw 006 14/6/2023/16.30 39 minggu 3000 gr/50 cm Rujuk
44 By.Ny.pita pita dwi anggraeini dsn cempaka way layap Rt 003 Rw 003 6/23/2023 37 minggu 2900 gr/48 cm Normal
45 By.Ny.mirna L mirna/ 180901520303033 dsn gunung batu desa pampangan 6/27/2023 34 minggu 2600 gr/48 cm SC
46
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode 1 0 1 2 2 6 7
Puskesmas UPTD Puskesmas Gedong Tataan Tahun 2022
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
1 Sukaraja - - - #VALUE!
2 Bagelen - - - #VALUE!
3 Gedong Tataan - - - #VALUE!
4 Bogorejo - - - #VALUE!
5 Karang Anyar - - - #VALUE!
6 Kutoarjo - - - #VALUE!
7 Sukadadi - - - #VALUE!
8 Way Layap - - - #VALUE!
9 Pampangan - - - #VALUE!
10 Padang Ratu - - - #VALUE!
11 Cipadang - - - #VALUE!
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Posyandu
Jumlah Kader
Pos TB Desa
Kader yang
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
Pos UKK
Jumlah
Dilatih
Purnama
Pratama
Mandiri
No Gedong Tataan Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Sukaraja 0 0 0 6 0 1 1 0 0 0 1 1 30 30
2 Bagelen 0 0 0 7 0 1 1 0 0 0 1 1 35 35
3 Gedong Tataan 0 0 0 5 0 1 1 0 0 0 1 1 25 25
4 Bogorejo 0 0 0 4 1 1 1 0 0 1 1 1 20 20
5 Karang Anyar 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 1 1 11 11
6 Kutoarjo 0 0 0 5 0 1 1 0 0 0 1 1 15 15
7 Sukadadi 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 1 1 25 25
8 Way Layap 0 0 0 3 0 1 1 0 0 1 1 1 15 15
9 Pampangan 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 1 1 15 15
10 Padang Ratu 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 1 1 15 15
11 Cipadang 0 0 0 9 0 1 1 0 0 0 1 1 40 40
Jumlah 0 0 0 50 5 11 11 0 0 2 11 11 246 246
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
SMAN 1 Gedong Tataan, SMK Pelita,
1 Shaka Bahakti Husda Pangkalan Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan Anak Pramuka Siswa/i SMA
SMK Muhammadiyah
2 POSBINDU 11 Desa 11 Desa Desa Masyarakat 11 Desa
3 Kelompok KPK 8 Desa 8 desa Desa Masyarakat 8 Desa
4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
Umur
No Desa/ Kelurahan <5 th 5-14 th >14 th Total
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sukaraja 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bagelen 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gedong Tataan 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bogorejo 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kutoarjo 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sukadadi 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Way Layap 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pampangan 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Padang Ratu 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Cipadang 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat Cakupan
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 Total 2-4 5-14 >14 Total 2-4 5-14 >14 Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sukaraja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bagelen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gedong Tataan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bogorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kutoarjo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sukadadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Way Layap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pampangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Padang Ratu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Cipadang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
L P L P L P T L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SDN 2 Gedong Tataan Sukaraja 34 23 0.00 0.00 0.00 34 21 100.00 91.30 96.49
4 SDIT IQRO Gedong Tataan Sukaraja 39 38 0.00 0.00 0.00 22 28 56.41 73.68 64.94
5 SDN 7 Gedong Tataan Bagelen 21 31 0.00 0.00 0.00 20 39 95.24 125.81 113.46
9 MI NGUDI UTOMO Bagelen 13 11 0.00 0.00 0.00 12 7 92.31 63.64 79.17
12 SDN 17 Gedong Tataan Gedong Tataan 8 7 0.00 0.00 0.00 8 7 100.00 100.00 100.00
13 SDN 40 Gedong Tataan Gedong Tataan 10 9 0.00 0.00 0.00 9 9 90.00 100.00 94.74
15 SD RAJAWALI Gedong Tataan 5 1 0.00 0.00 0.00 5 1 100.00 100.00 100.00
16 SDN 9 Gedong Tataan Bogorejo 5 6 0.00 0.00 0.00 4 5 80.00 83.33 81.82
19 SDN 41 Gedong Tataan Karang Anyar 5 7 0.00 0.00 0.00 5 7 100.00 100.00 100.00
22 SDN 18 Gedong Tataan Kutoarjo 16 16 0.00 0.00 0.00 15 15 93.75 93.75 93.75
23 SDN 33 Gedong Tataan Kutoarjo 35 12 0.00 0.00 0.00 34 12 97.14 100.00 97.87
24 SDIT AN NUR Kutoarjo 30 23 0.00 0.00 0.00 18 12 60.00 52.17 56.60
25 SDN 4 Gedong Tataan Sukadadi 26 26 0.00 0.00 0.00 26 26 100.00 100.00 100.00
28 MII SUKASARI Sukadadi 17 11 0.00 0.00 0.00 13 11 76.47 100.00 85.71
30 SDN 22 Gedong Tataan Way Layap 19 12 0.00 0.00 0.00 16 12 84.21 100.00 90.32
31 SDN 50 Gedong Tataan Way Layap 15 14 0.00 0.00 0.00 14 13 93.33 92.86 93.10
32 MII BINONG Way Layap 6 6 0.00 0.00 0.00 4 3 66.67 50.00 58.33
33 SDN 10 Gedong Tataan Pampangan 4 6 0.00 0.00 0.00 4 6 100.00 100.00 100.00
34 SDN 57 Gedong Tataan Pampangan 3 2 0.00 0.00 0.00 1 2 33.33 100.00 60.00
35 SDN 52 Gedong Tataan Padang Ratu 13 11 0.00 0.00 0.00 13 11 100.00 100.00 100.00
36 SDN 53 Gedong Tataan Padang Ratu 10 1 0.00 0.00 0.00 10 1 100.00 100.00 100.00
37 SDN 16 Gedong Tataan Cipadang 24 24 0.00 0.00 0.00 24 23 100.00 95.83 97.92
39 SD AL ANSOR Sukaraja 13 13 0.00 0.00 0.00 5 2 38.46 15.38 26.92
JUMLAH 547 502 0 0 0.00 0.00 0.00 483 448 88.30 89.24 88.75
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SDN 2 Gedong Tataan Sukaraja 51 55 50 54 98.04 98.18 98.11
4 SDIT IQRO Gedong Tataan Sukaraja 77 78 41 43 53.25 55.13 54.19
5 SDN 7 Gedong Tataan Bagelen 35 47 34 34 97.14 72.34 82.93
9 MI NGUDI UTOMO Bagelen 15 18 13 15 86.67 83.33 84.85
12 SDN 17 Gedong Tataan Gedong Tataan 29 31 25 31 86.21 100.00 93.33
13 SDN 40 Gedong Tataan Gedong Tataan 22 13 18 13 81.82 100.00 88.57
15 SD RAJAWALI Gedong Tataan 9 4 7 4 77.78 100.00 84.62
16 SDN 9 Gedong Tataan Bogorejo 17 11 13 11 76.47 100.00 85.71
20 SDN 41 Gedong Tataan Karang Anyar 12 9 10 6 83.33 66.67 76.19
23 SDN 18 Gedong Tataan Kutoarjo 27 21 25 20 92.59 95.24 93.75
24 SDN 33 Gedong Tataan Kutoarjo 27 25 25 23 92.59 92.00 92.31
25 SDIT AN NUR Kutoarjo 44 62 30 39 68.18 62.90 65.09
26 SDN 4 Gedong Tataan Sukadadi 53 52 50 49 94.34 94.23 94.29
29 MII SUKASARI Sukadadi 23 25 23 22 100.00 88.00 93.75
30 SDN 22 Gedong Tataan Way Layap 17 29 17 27 100.00 93.10 95.65
31 SDN 50 Gedong Tataan Way Layap 21 11 20 10 95.24 90.91 93.75
32 MII BINONG Way Layap 8 10 8 7 100.00 70.00 83.33
33 SDN 10 Gedong Tataan Pampangan 18 9 18 9 100.00 100.00 100.00
34 SDN 57 Gedong Tataan Pampangan 4 6 4 6 100.00 100.00 100.00
35 SDN 52 Gedong Tataan Padang Ratu 30 34 30 29 100.00 85.29 92.19
36 SDN 53 Gedong Tataan Padang Ratu 18 5 15 5 83.33 100.00 86.96
37 SDN 16 Gedong Tataan Cipadang 26 25 23 22 88.46 88.00 88.24
39 SD AL ANSOR Sukaraja 13 22 2 2 15.38 9.09 11.43
JUMLAH 1005 1018 874 866 86.97 85.07 86.01
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
1 2 3 4 5
1 Sukaraja #DIV/0!
2 Bagelen #DIV/0!
3 Gedong Tataan #DIV/0!
4 Bogorejo #DIV/0!
5 Karang Anyar #DIV/0!
6 Kutoarjo #DIV/0!
7 Sukadadi #DIV/0!
8 Way Layap #DIV/0!
9 Pampangan #DIV/0!
10 Padang Ratu #DIV/0!
11 Cipadang #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0!
4. Program Kesehatan Anak
Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun
80 balita
ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak (1) Ya
5. Program Kesehatan Lingkungan
a Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran
No Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Perpipaan PAM 792 98 99 23 8 0 228
2 Perpipaan non PAM (sarana komunal) 777 75 301 33 8 0
3 Depot air minum 848 82 328 36 9 0
4 Sumur gali 5,800 550 2089 242 51 0
5 Penampungan air hujan 0 0 0 0 0 0
6 Perlindungan mata air 1518 217 869 96 24 0
7 Sumur bor dengan pompa 315 45 180 20 5 0
8 Terminal air 0 0 0 0 0 0
9 Mobil tangki 0 0 0 0 0 0 5488
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
No Sarana Tidak Memenuhi
Belum IKL Memenuhi syarat Sertifikat
Syarat
1 2 3 4 5 6 5,797
b Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah 8,639 419 5,378 0 14,436
2) Jumlah jamban 6,965 367 5,148 0 12,480
c Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran 3 0 19 0
2) Jumlah restoran 0 0 0 0
3) Jasaboga 0 0 1 0
4) Depot air minum 3 0 14 0
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah 2 0 25 0
b) Jumlah kantin institusi 7 3 18 0
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner) 0 0 0 0
d Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara 0 0 1 0
e Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah 11 0 40 0
b) Jumlah Pondok Pesantren 0 0 1 0
2) Pasar
a) Pasar tradisional 0 0 1 0
b) Pasar modern 0 0 0 0
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas pembantu, dsb) 0 0 4 0
4) Tempat ibadah 13 0 97 0
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang) 0 0 0 0
6) Terminal kendaraan umum, stasiun 0 0 0 0
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0 0 0
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan 0 0 0 0
9) Sarana transportasi darat 0 0 0 0
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) 11 orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional 11 posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian Data
1 2 3
(1) Ya
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
(2) Tidak
(1) Ya
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
(2) Tidak
(1) Ya
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas
(2) Tidak

Form 20 PKM GD - Tataan 2023.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 20 PKM GD - Tataan 2023.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

No Desa Jenis UKBM Nama UKBM

1 Sukaraja Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

2 Bagelen Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

3 Gedong Tataan Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

4 Bogorejo Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

5 Karang Anyar Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

6 Kutoarjo Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

7 Sukadadi Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

8 Way Layap Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

9 Pampangan Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

10 Padang Ratu Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

11 Cipadang Kelompok Masyarakat posbalita,lansia,posb

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik DBD

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Typoid

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Kesehatan Gigi

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TBC

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseha

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingku

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga k

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Diabetes Militus

dr.Imelda Carolia, M.Kes.,

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

usaha dan lintas

Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiaya

posbalita,lansia,posbindu Desa Sukaraja BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Bagelen BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Gedong Tataan BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Bogorejo BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Karang Anyar BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Kutoarjo BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Sukadadi BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Way Layap BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Pampangan BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Padang Ratu BOK

posbalita,lansia,posbindu Desa Cipadang BOK

nya topik DBD 0

nya topik Typoid 0

nya topik Kesehatan Gigi 0

nya topik TBC 11

/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS) 10

penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar

sehatan remaja oleh tenaga kesehatan 0

ng kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan 0

uai topik Diabetes Militus 0

Gedong Tataan, 31 Mei 2023

Annisa Atiya M, SKM

K. Anyar Kutoarjo Sukadadi Way Layap Pampangan Pd. Ratu Cipadang

Jumlah Jumlah Kader yang te

mlah Kader yang telah