Sip November 2022

B.
DATA PROGRAM
LAPORAN BUL
Kode
Puskesmas Pogalan
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 2
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
2 Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/ke
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas
No Desa/Kelurahan Jenis UKBM

1 2 3
1 Wonocoyo Desa Siaga
Posyandu Balita
Posyadu Lansia
2 Ngetal Desa Siaga
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Posyandu Remaja
SBH
3 Ngadirenggo Desa Siaga
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
4 Bendorejo Desa Siaga
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Posyandu Remaja
5 Kedunglurah Desa Siaga

Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Poskestren
6 Ngadirejo Desa Siaga
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No.
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik GER

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik PHBS
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik PHBS
4 Dst..............
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan i
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di ru
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di k
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaj
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Kesehatan
F. Promosi Jumlah SD/MI melaksanakan
Pengendalian aplikasi
Penyakit Tidak flour
Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik RUTI

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik HIPE
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik DIAB
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di
H…………………………………………………..
a.
b.
c.
d.
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kegiatan
2
ecamatan bidang kesehatan
usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
yarakat
an Informasi
yarakat
Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan

4 5 6
Desa Siaga
Wonocoyo Wonocoyo Desa
Pos mawar, anggrek, Puskesmas, Desa,

melati, dahlia seruni Wonocoyo Masyarakat
Pos Lansia 1, Pos

Lansia 2 Wonocoyo Puskesmas dan Desa
Desa Siaga Ngetal Ngetal Desa

Pos Mangga, Apel,
Jeruk, Tomat, Puskesmas, Desa,
Anggur Ngetal Masyarakat
Pos Ngetal Sami
Sehat, Pos Ngetal
Cantik Ngetal Puskesmas dan Desa
Pos Remaja Ngetal Ngetal Puskesmas dan Desa
Pos Mawar, Melati,

Grojogan Sewu
Desa Siaga
Anggrek, Dahlia, Puskesmas Pogalan Puskesmas
PosNgadirenggo
Kenanga,
Pos Kecubung,
Grojogan,
Sakura, Pos
Seruni,
Ngadirenggo Desa Desa,
Puskesmas,
Kamboja
Gondangrejo, Pos
Melati, Matahari, Ngadirenggo Masyarakat
Wadilor
Desa Siaga
Mawar, Dahlia, Ngadirenggo Puskesmas dan Desa
Bendorejo
Anggrek, Kamboja, Bendorejo Desa Desa,
Puskesmas,
Asoka Bendorejo Masyarakat
PWRI, KRANDING,
SAMI AYEM, CERIA Bendorejo Puskesmas dan Desa
Pos Remaja
Bendorejo Bendorejo Puskesmas dan Desa
Pos Desa Siaga
Delima, Berlin,
Kedunglurah
Mustika, Permata, Kedunglurah Desa Desa,
Puskesmas,
Mutiara,
Pos Albarokah
Tanggung Ngudi Kedunglurah Masyarakat
Sehat, Pos
Kedunglurah Kedunglurah Puskesmas dan Desa
Poskestren Bumi Ponpes Bumi Hidayah
Hidayah Kedunglurah Puskesmas
Pos
Desa Cempaka,
Siaga Ngadirejo Ngadirejo Desa
Sakura, Seruni,
Teratai, Sedap
Malam,
Pos Seger Dahlia,
Waras 1 Puskesmas, Desa,
Anyelir
dan Pos Seger Waras Ngadirejo Masyarakat
2 Ngadirejo Puskesmas dan Desa
URAIAN
as dan jaringannya topik GERMAS

as dan jaringannya topik PHBS SEKOLAH
as dan jaringannya topik PHBS PONPES
anan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan

karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan r
eh tenaga kesehatan
patkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
n kesehatan reproduksi
kesehatan sesuai topik RUTIN CEK KES

kesehatan sesuai topik HIPERTENSI
kesehatan sesuai topik DIABETES MELLITUS
ktif lainnya)
wa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
…
…
…
…
Bulan November
Tahun 2022
Kec. Pogalan Ds. Wonocoyo Ds. Ngetal Ds. Ngadirenggo Ds. Bendorejo
3 4 5 6 7
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
20 20 20 20
1 2 3 2 2
0 0 0 0
[1] Ya
[2] Tidak
Kegiatan Jumlah
UKBM Kader Jumlah Kader yang telah dilatih
5P4K,
Meja
7 8 9
Kesling,
(pendaftara
PHBS, n, SBM
dan Siaga
penimbanga
Bencana
n, 30 30
pencatatan,
pendaftran,
penyuluhan,
pemeriksaa
pelayanan) 25 25
n,
pencatatan,
pengobatan,
5P4K,
Meja
penyuluhan 10 10
Kesling,
(pendaftara
PHBS, n, SBM
dan Siaga
penimbanga
Bencana
n, 30 30
pencatatan,
pendaftran,
penyuluhan,
pemeriksaa
pelayanan)
n, 30 30
pencatatan,
pendaftran,
pengobatan,
pemeriksaa
penyuluhan 10 10
n,
pencatatan,
5 Meja
pengobatan,
(pendaftara
penyuluhan
Edukasi
n, 6
P4K, 5 5
krida dan
Kesling,
penimbanga
pendaftran,
5 Meja
pengabdian
PHBS, n, SBM
pemeriksaa
(pendaftara
masyarakat
dan Siaga
pencatatan,
n, 20 20
P4K,
n,
Bencana
penyuluhan,
pencatatan,
Kesling, 30 30
penimbanga
pelayanan)
pengobatan,
PHBS, n, SBM 38 38
pendaftran,
penyuluhan
dan Siaga
pencatatan, 15 15
pemeriksaa
Bencana
penyuluhan,
n, 30 30
pendaftran,
pelayanan)
pencatatan, 45 45
pemeriksaa
5 Meja
pengobatan,
n,
(pendaftara
penyuluhan 20 20
pencatatan,
P4K,
n,
pengobatan,
Kesling,
penimbanga
penyuluhan
PHBS, n, SBM 5 5
pendaftran,
dan Siaga
pencatatan,
pemeriksaa
Bencana
penyuluhan,
pendaftran,
n, 30 30
pelayanan)
pemeriksaa
pencatatan, 32 32
n,
pengobatan,
pencatatan,
penyuluhan 10 10
pengobatan,
penyuluhan 20 20
P4K,
5 Meja
Kesling,
(pendaftara
PHBS, SBM
dan n,
Siaga
penimbanga
pendaftran,
Bencana 30 30
n,
pemeriksaa
pencatatan,
n,
penyuluhan,
pencatatan,
pelayanan)
pengobatan, 35
penyuluhan 10 10
JUMLAH
610
540
60
enyuluhan kesehatan remaja 3
49
49
0
0
860
860
4
Ds. Kedunglurah Ds. Ngadirejo Jumlah
8 9 14
1 0 2
0 0 0
1 1 6
1 1 7
20 20 120
3 2 15
0 0 0
0
0
9
30
25
10
30
30
10
20
30
38
15
30
45
20
30
32
10
20
30
10
JUMLAH
610
540
60
49
49
0
0
860
860
4
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan nopember
Puskesmas pogalan Tahun 2022
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 resiko rendah/sedang
7 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi 0 buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat 1 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 1 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

1 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

0 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan 0 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 0 buah
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan Nopember
Puskesmas Pogalan Tahun 2022
Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 7 Jml Lapor
No Kegiatan Ds. ngetal Ds. Wonocoyo Ds. Ngadirenggo Ds. Bendorejo Ds. kedunglurah Ds. ngadirejo Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 13
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 5 6 12 6 6 5 40

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet 4 7 4 11 14 1 41
3. Jumlah ibu hamil anemia 2 0 1 0 1 1 5
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

1 1 0 0 0 0 2
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 1 1 0 0 0 0 2
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul) 6 7 7 22 14 6 62
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 4 1 4 3 8 0 20
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0 0 5 2 4 6 17
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR) 0 0 0 0 1 1 2
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000
10.
IU) 0 0 0 0 0 0 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 223 217 392 424 281 276 1813
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini) 223 217 392 424 281 276 1813
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 208 208 332 349 256 247 1600
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 106 100 163 182 139 121 811
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya (T) 102 108 169 167 117 126 789
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 0 0 0 0 0 0 0
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 12 15 27 24 21 19 118
19. Jumlah Balita kurus 10 17 24 17 10 9 87
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT) 2 2 2 2 2 2 12
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 1 0 2 3
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 6 7 7 22 14 6 62

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 1 0 0 0 1
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
1 1 2 3 4 0 11
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 6 7 7 22 14 6 62
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10. 5 7 4 19 7 8 50
lengkap Peserta
Jumlah (KF4) KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
0 5
b. Non MKJP 5 2 7 7 13 6
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 6 7 7 22 14 6 62
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 6 10 7 25 11 8 67
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
konseling)
0 0 0 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1.
pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun ini)
72 72 85 95 71 75 470
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 72 72 85 95 71 75 470
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 72 72 85 95 71 75 470
4.
Kemandirian B
0 0 0 0 0 0 0
5.
Kemandirian C 0 0 0 0 0 0 0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 12
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan

0 0 0 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan 0 0 0 0
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan
3.
pelayanan kesehatan sesuai standar 0
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi 0 0 0 0
b. Anemia Klinis 0 0 0 0
c. Kurus dan sangat kurus 0 0 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0 0 0 0
e. Karies 0 0 0 0
f. Gangguan penglihatan 0 0 0 0
g. Gangguan pendengaran 0 0 0 0
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan

6.
Peduli Remaja (PKPR)
450
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah
7.
dalam bulan ini (TTD)
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan nopember
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b. 11
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

d.
III

e. 4
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas
f.
bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a. 2
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c. 2
II

d.
III

e. 11
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan NOVEMBER
Puskesmas POGALAN Tahun 2022
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 By. Ny. Khoirotul L Ahmad Sapii RT 6 RW 3 Ngadirejo 11/11/2022 3500 SC/RS
2 By.Ny. Nanip L L RT 46 Ngadirejo 17/11/2022 3300 SC/RS
3 By. Ny. Rismawati P Iip RT 40 Ngadirejo 12/11/2022 3300 SC/RS
4 By.Ny. Wahyu N P Diki RT 35 Ngadirejo 17/11/2022 2300 SC/RS
5 By.Ny. Siti Komar P Imam Masduki RT 48 Ngadirejo 17/11/2022 3000 SC/RS
6 By.Ny. Diyah Ayu P Khoirul RT 19 Ngadirejo 10/7/2022 2800 SC/RS
7 By.Ny. Minarti P Choirul Anam RT 18 Wonocoyo 31/10/2022 3100 SC/RS
8 By. Ny. Rini Agust L Roni Dwi RT 5 Wonocoyo 31/10/2022 3200 SC/RS
9 By. Ny. Nurhayati P Irfabian RT 13 Wonocoyo 31/10/2022 3040 Normal/RS
10 By. Ny. Devi Wah L Heri Susanto RT 22 Wonocoyo 31/10/2022 2850 SC/RS
11 By. Ny. Indayani P Nasrodin RT 1 Wonocoyo 4/11/2022 3550 SC/RS
12 By. Ny. Lilis Ayu P Andri K RT 23 Wonocoyo 10/11/2022 3000 SC/RS
13 By. Ny. Risquna P Aditya RT 17 Wonocoyo 6/11/2022 2870/50 SC/RS
14 By. Ny. Nurul Hid L Farid RT 3 Kedunglurah 01/10/2022 3100 Normal/RS
15 By. Ny. Meulati L Musriin RT 4 Kedunglurah 29/11/2022 2300 Normal/RS
16 By. Ny. Nurul Hid L Imam Masmudin RT 4 Kedunglurah 03/11/2022 4010 SC/RS
17 By. Ny. Nunik k L Joko herlambang RT 31 Kedunglurah 26/11/2022 3390 SC/RS
18 By. Ny. Dina L Idham RT 14 Kedunglurah 07/03/2022 3500 SC/RS
19 By. Ny. Risma Kum L Riko Dwi RT 19 Kedunglurah 25/10/2022 2500 Normal/RS
20 By. Ny. Sinap And L Ahmad Nasron RT 25 Kedunglurah 28/11/2022 4100 Normal/BPM
21 By. Ny Elis Y P Suharyono RT 17 Kedunglurah 11/11/2022 2800 SC/RS
22 By. Ny. Nanik W L Fajar M RT 22 Kedunglurah 29/10/2022 3700 SC/RS
23 By. Ny. Lukluul J P M Yasin RT 27 Kedunglurah 14/11/2022 3060 SC/RS
24 By. Ny. Nila Q L M Alwi RT 09 Kedunglurah 07/10/2022 3000 Normal/RS
25 By. Ny. Fitri Yanas P Ari Wibowo RT 22 Kedunglurah 20/11/2022 3000 Normal/RS
26 By. Ny. Nurul Hid L Hadi RT 8 Kedunglurah 30/10/2022 3200 Normal/RS
27 By. Ny. Ika Diniati P Ahmad Riyadi RT 10 Kedunglurah 16/11/2022 2800 SC/RS
28 By. Ny. Nita Purnama L Agus Mujianto Rt 26 Ngetal 05/10/2022 3280 Normal/RS
29 By. Ny. Evi Yuli L Adin W Rt 13 Ngetal 20/11/2022 3500 Normal/RS
30 By. Ny. Ai'na Mufidatu P Indra Bagus Rt 04 Ngetal 20/11/2022 3050 Normal/RS
31 By. Ny. Wiwin Fernika L Budiono Rt 07 Ngetal 03/11/2022 2770 SC/RS
32 By. Ny. Ayu Dwi Pusp P Yogi Harsa Putra Rt 17 Ngetal 3/11/2022 2800 SC/RS
33 By. Ny. Titania Aulia L Rt 07 Ngetal 25/11/2022 2500 Normal/PKM
34 By. Ny. Sutiyah L Ragiel Rt 18 Bendorejo 02/02/2022 3100 SC/RS
35 By. Ny. Siti Fatonah L Gayul Rt 04 Bendorejo 08/01/2022 3100 SC/RS
36 By. Ny. Novidiah Ayu L Adi Pratama Rt 18 Bendorejo 02/06/2022 3200 SC/RS
37 By. Ny. Ika Putria L Wendy Rt 21 Bendorejo 17/06/2022 3300 SC/RS
38 By. Ny. Pujiatik L Yani Rt 17 Bendorejo 04/01/2022 3100 SC/RS
39 By. Ny. Mawadah L Koirul Rt 23 Bendorejo 10/09/2022 3300 SC/RS
40 By. Ny. Dinar Yuni L Daniel Rt 16 Bendorejo 10/03/2022 3300 SC/RS
41 By. Ny. Priska L Andik Rt 42 Bendorejo 12/9/2022 3150 SC/RS
42 By. Ny. Maya Emilia P Dana F Rt 06 Bendorejo 10/09/2022 3150 SC/RS
43 By. Ny. Reza Erni L Andik Mukti Rt 30 Bendorejo 20/07/2022 3000 SC/RS
44 By. Ny. Nurisma P Imam Rt 26 Bendorejo 17/10/2022 3000 SC/RS
45 By. Ny. Imroatul L Nurhadi Rt 36 Bendorejo 15/05/2022 3100 SC/RS
46 By. Ny. Roisatun P Febri S Rt 15 Bendorejo 20/04/2022 3100 SC/RS
47 By. Ny. Rika L Arif Rt 25 Bendorejo 20/07/2022 3100 SC/RS
48 By. Ny. Juariyah L Eko Irwanto Rt 21 Bendorejo 20/09/2022 3100 SC/RS
49 By. Ny. Ida Erliana P Fery Eka Rt 42 Bendorejo 05/11/2022 2900 Normal/RS
50 By. Ny. Katrin Mei P Ah Hasan Rt 37 Bendorejo 17/11/2022 3000 SC/RS
51 By. Ny. Ririn Sri W P Agus Fanani Rt 24 Bendorejo 13/11/2022 3000 SC/RS
52 By. Ny. Lailatu Walim P Syahrul Rt 27 Bendorejo 11/11/2022 3100 Normal/RS
53 By. Ny. Istikomah P Imam Zamroji Rt 13 Bendorejo 20/11/2022 2900 Normal/RS
54 By. Ny. Emilia P Yunar Rt 15 Bendorejo 06/11/2022 3050 Normal/RS
55 By. Ny. Ratna P Sodiq Rt 13 Bendorejo 20/11/2022 3100 SC/RS
56 By. Ny. Siti Dwi L Mupid Rt 5 Ngadirenggo 01/11/2022 2510 SC/RS
57 By. Ny. Yunita Eka L Nanda Rt 1 Ngadirenggo 3/11/2022 3000 Normal/RS
58 By. Ny. Ayu Noviatul L Yoga Rt 12 Ngadirenggo 21/11/2022 2890 Normal/RS
59 By. Ny. Kitoh Zamzam P Chalis Ardi P Rt 7 Ngadirenggo 26/11/2022 3550 SC/RS
60 By. Ny. Tri Noviliasari P Furnom D sidik Rt 01 Ngadirenggo 26/11/2022 2700 Normal/RS
61 By. Ny. Miftakul P Basori Rt 24 Ngadirenggo 20/09/2022 3000 SC/RS
62 By. Ny. Ida Fariyah L Agus Suyanto Rt 7 Ngadirenggo 09/08/2022 3020 Normal/RS
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan nopember
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 3
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 11
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 11
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 1
2) Preventif 2
3) Kuratif -
4) Rehabilitatif -
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 11
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c. 1
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d. 1
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e. 5
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan NOPEMBER
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 40 2 orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. 0 orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 6 orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 9 orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. 32 orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 101 7 orang
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 7 1

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 4 2
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 27 0
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 90 15
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8. 0 0
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan
10. 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 57 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13. 1
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 544 787

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 233 123
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 102 126
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 6
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 319 290
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 2
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 966 resep

2. Jumlah resep dari rawat inap 147 resep
3. Jumlah konseling obat 4 kegiatan
4. Jumlah pemberian informasi obat 2 kegiatan
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5. 15.00%
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 160 kasus
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6. 2.90%
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 34 kasus
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0.00%
7.
Jumlah kasus Myalgia 299 kasus
obat/
8. Jumlah item obat semua resep 2.93 resep
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Kode Bulan Jml. PP 2 8
/bidan
Jml desa
Jml
Puskesmas Tahun 2 8
melapor melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Katarak pada pasien

12 H26.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dewasa
13 Konjungtivitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Konjungtivitis alergi H10.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konjungtivitis infeksi H10.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Laserasi kelopak mata S01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Low vision H.54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Retinopati diabetik H36.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Otitis eksterna H60.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Otitis media akut H65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis media supuratif

5 H66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
kronik
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Serumen prop H61.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack
15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15
4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan tinea

B35.0
barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan

L02
carbuncle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9 3 3
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0 5 5
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9 40 40
9 Ketuban pecah dini O42.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9 2 2
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan nopember Jml. PP Poskesdes/bid
an desa
Jml
Puskesmas pogalan Tahun 2022 Jml melapor
melapor
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 10 19 7 4 2 1 24 39 69 0 0 0
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2 0 0 10 19 7 4 2 1 24 39 69 0 0 0
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable 0 0 1 0 5 15 8 2 26 27 60 0 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi

0 0 0 2 3 5 0 0 2 8 10 0 0 0
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1 2 3 5 5 5 10
transport
2 Cedera akibat tenggelam
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat
Cedera atau digigit ular
gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
Gangguan
fisik kesehatan akibat
7
kekerasan mental
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kekerasan
Keracunanseksual
bahan kimia
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan NOVEMBER
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan, Kematian
Tempat
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
3503121208290001 SARKUN BENDOREJO RT 30 RW 13 93 TAHUN LAKI LAKI 30/11/2022 RUMAH LANSIA
3503120509590001 MUSTAMAR
BENDOREJO RT 31 RW 13 63 TAHUN LAKI LAKI 18/11/2022 RUMAH LANSIA
3503122606510001 SUJAI BENDOREJO RT 28 RW 12 71 TAHUN LAKI LAKI 03/11/2022 RUMAH LANSIA
3503125210410001 MUSINAH BENDOREJO RT 28 RW 12 81 TAHUN PEREMPUAN 24/11/2022 RUMAH LANSIA
3503126112480001 MESIYEM BENDOREJO RT 20 RW 10 74 TAHUN PEREMPUAN 25/11/2022 RUMAH
3503120908600002 MUKAJINGETAL RT 04 RW 02 62 TAHUN LAKI LAKI 18/11/2022 RSUD CA
3503120107530001 SUMARLIM
NGETAL RT 03 RW 01 69 TAHUN LAKI LAKI 18/11/2022 RUMAH LANSIA
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode 3 0 1 0 1 0 1 Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapor 4
Jml Poskesdes/bidan desa 2 Jml Lapor 2
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan nopember
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT 0
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan) 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0
6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

2.
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3.
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya 0
pemeriksaan tinjanya
0
pemeriksaan tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole) 1264
8.
minum obat cacing (Albendazole) 1132
9.
minum obat cacing (Albendazole)
2514
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
26
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat
11. 26
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

2
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani
13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang) 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
0
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

7
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
7
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
3.
dan Zink 7
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus

21
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat
5.
oralit 21
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

21
7.
oralit dan Zink 21
8.
Infus 0
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit 6
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
5.
bakteriologis yang sembuh
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB

0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2.
dengan cacat tingkat 0 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2 0
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih
6.
dalam pengobatan MDT 1
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7.
default 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
0
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3.
+) 0
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4.
frambusia 26
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 60
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 60
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 60
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 60
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas 9
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
0
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan november
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan: 0
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
240
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok 15
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur 25
c. kurang melakukan aktivitas fisik 22
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 21
f. obesitas sentral 20
g. tekanan darah tinggi 80
h. Hiperglikemia 17
i. Hiperkolesterolemia 0
j. gangguan penglihatan 11
k. gangguan pendengaran 0
l. gangguan emosi mental 0
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB 0
b. diabetes melitus gestasional 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0
b. mengikuti konseling berhenti merokok 1

c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan NOVEMBER Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Puskesmas pogalan Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung 17 12 1 1 9 22 31
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA 1 1 1
3 Karies gigi K02

2 2 1 1 2 4 6
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 Penyakit K03 2 1 47 7 57 57
keras gigipulpa
lainnya
5 dan jaringan K04 5 6 1 2 2 11 6 11 1 11 30 41 1 3 4
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05 4 1 5 1 5 18 8 14 2 17 30 47 6 5 11
Anomali
Gangguan
periodentalgigi
7 K07
dentofasial
dan jaringan
8 Stomatitis K08
penyangga dan
9 lesi-lesi
lainnya K12
10 berhubungan
Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan Nopember
Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapor 2
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
Sasaran
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Surviving
No Desa Bayi
Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Ngadirenggo 49 42 91 49 42 91 4 2 6 0 0 0 1 2 3
Sambungan
2 Ngadirejo 29 30 59 30 30 60 2 4 6 0 0 0 4 1 5
3 Kedunglurah 34 34 68 33 35 68 10 4 14 0 0 0 3 2 5
4 Ngetal 24 33 57 24 34 58 4 2 6 0 0 0 3 3 6
5 Wonocoyo 18 31 49 18 29 47 2 5 7 0 0 0 3 1 4
6 Bendorejo 52 39 91 51 38 89 0 7 9 0 0 0 2 8 10
7
8
9
10
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
DPT-HB-
No Desa Polio 1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
Hib1
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Ngadirenggo 1 2 3 3 2 5 3 2 5 2 4 16 2 4 6
Sambungan
2 Ngadirejo 4 1 5 2 0 2 2 0 2 1 1 2 1 1 2
3 Kedunglurah 3 2 5 4 2 6 4 2 6 1 5 6 1 5 6
4 Ngetal 3 3 6 3 3 6 3 3 6 4 2 6 4 2 6
5 Wonocoyo 3 1 4 1 4 5 2 3 5 1 3 4 1 4 5
6 Bendorejo 2 9 11 8 3 11 8 3 11 8 3 11 9 3 12
an
7
8
9
10

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
DPT HB- Imunisasi Dasar
No Desa Polio 4 IPV Campak/MR
Hib3 Lengkap
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 Ngadirenggo 4 1 5 3 2 5 4 6 10 5 9 14 5 9 14
Sambungan
2 Panggul 2 1 3 2 1 3 3 3 6 1 3 5 1 3 4
3 Kedunglurah 3 3 6 3 3 6 4 3 7 1 0 1 1 0 1
4 Ngetal 2 2 4 3 2 5 2 3 5 3 2 5 3 2 5
5 Wonocoyo 4 1 5 4 1 5 0 1 1 1 1 2 1 1 2
6 Bendorejo 6 2 8 6 2 8 3 3 6 3 3 6 3 3 6
7
8
9
10

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran
Lanjutan BADUTA Sasara Td Pada WUS
No Desa BADUTA
DPT-HB-Hib4 Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 Ngadireggo 44 42 86 8 3 11 1 1 2 1144 0 0 0 0 83
2 Ngadirejo 35 36 71 0 0 0 3 4 7 1365 0 0 0 0 85
3 Kedinglurah 35 28 0 3 2 5 2 3 5 721 0 0 0 0 84
4 Ngetal 22 28 50 2 4 6 4 2 6 653 0 0 0 0 53
5 Wonocoyo 17 20 37 1 0 1 0 0 0 670 0 0 0 0 51
6 Bendorejo 46 41 87 2 3 5 3 1 4 1347 0 0 0 0 99
7
8
9
10
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode 3 0 1 0 1 0 1 Minggu ke 1 sampai 4 Jml. PP 2 Jml Poskesdes/ bidan desa 8
Puskesmas POGALAN Tahun 2020 Jml melapor 2 Jml melapor 8
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ... Jumlah Total Meninggal
Kelurahan Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
1 NGETAL 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
2 WONOCOYO 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
3 NGADIRENGGO 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0
4 BENDOREJO 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0
5 KEDUNGLURAH 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
6 NGADIREJO 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
7
8
9
10
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ………………………………………………………………………………………… Kode : ……………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks …………………………………
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode 1 0 3 2 4 5 7 Bulan Nopember Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa 7
Puskesmas Pogalan Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor 7
Stok Stok Stok Keterangan (Rusak,

No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13
1 2573 Alat Suntik 0,05 PCS 300 0 300 300
2 367 Alat Suntik Sekal PCS 90 0 90 90
3 369 Alat Suntik Sekali PCS 744 100 844 8 836
4 370 Alat Suntik Sekali PCS 273 40 313 50 263
5 647 Albendazol Suspe BTL 356 0 356 356
6 103 Albendazole 400 TABLET 9000 0 9000 4000 5000
7 371 Alkohol Swab PCS 9700 900 10600 2500 8100
8 542 Allopurinol 100 TABLET 710 0 710 110 600
9 105 Allopurinol 300m TABLET 763 300 1063 324 739
10 305 Ambroksol 30 mg TABLET 17 0 17 15 2
11 304 Ambroksol sirup BOTOL 14 -14 0 0
12 107 Aminofilin 200 m TABLET 200 0 200 200
13 106 Aminofilin injek AMPUL 0 10 10 5 5
14 108 Amitriptilin 25 m TABLET 515 0 515 100 415
15 109 Amlodipin 10 mg TABLET 1600 1000 2600 913 1687
16 550 Amlodipin 5 mg TABLET 2589 3000 5589 2242 3347
17 685 Amoksisilin Siru BOTOL 48 0 48 48
18 113 Amoksisillin 500 TABLET 3584 3000 6584 4446 2138
19 114 Ampisilin serbuk VIAL 607 0 607 271 336
20 115 Antasida kombina BOTOL 64 -64 0 0
21 116 Antasida kombina TABLET 5306 3000 8306 4132 4174
22 310 Anti Flu / DEMA TABLET 0 100 100 90 10
23 533 Anti Flu syrup/ BOTOL 16 0 16 16
24 118 Anti Hemoroid ko SUPPO 10 0 10 10
25 1570 APD / Hazmat PCS 335 100 435 435
26 1576 Apron plastik PCS 150 0 150 150
27 676 Aqua Dest 1 Liter BOTOL 1 0 1 1
28 119 Aqua Pro Injeksi VIAL 9 240 249 30 219
29 1550 Asam Ascorbat TAB SALUT 686 0 686 124 562
30 121 Asam Asetilsalis TABLET 110 0 110 10 100
31 123 Asam Askorbat 50 TABLET 3137 0 3137 1501 1636
32 125 Asam Mefenamat TABLET 2565 1500 4065 1572 2493
33 2570 Aseptan 500 ml + BTL 58 48 106 106
34 689 Asetilsistein 200 CAPSUL 979 0 979 100 879
35 127 Asiklovir 400 mg TABLET 400 0 400 50 350
36 314 Asiklovir krim TUBE 0 48 48 2 46
37 129 Atropin injeksi 0, AMPUL 10 0 10 10
38 2531 Auto Destruct Syr PCS 24 840 864 584 280
39 1583 Auto Distruck Spu PCS 1500 0 1500 860 640
40 131 Bedak Salicyl Se KOTAK 81 0 81 24 57
41 612 Betahistine 6 mg TABLET 500 0 500 40 460
42 316 Betamethasone k TUBE 155 0 155 18 137
43 132 Bisakodil suppo SUPPO 8 0 8 8
44 317 Bisoprolol 5 mg ( TABLET 150 0 150 150
45 3455 Blood Lancet BOX 0 150 150 10 140
46 3468 Caviplex tab TAB 0 200 200 200
47 3503 Cholesterol stik BOX 0 5 5 5
48 650 Clozapin 25 mg TABLET 450 0 450 30 420
49 1248 Comvit D 1000 IU KAPLET 170 0 170 90 80
50 3472 CRYOTUBE 2 ML Bh 0 20 20 20
51 135 Deksamethasone TABLET 812 5000 5812 2125 3687
52 134 Deksamethasone i AMPUL 184 0 184 33 151
53 452 Diazepam 2 mg TABLET 211 0 211 11 200
54 1234 Diazepam 5mg TABLET 304 500 804 270 534
55 136 Diazepam Enema TUBE 2 5 7 7
56 137 Diazepam injeksi AMPUL 2 20 22 22
57 139 Difenhidramin inj AMPUL 120 0 120 60 60
58 142 Dimenhidrinat 5 TABLET 190 0 190 40 150
59 502 Doksisiklin 100 m KAPSUL 388 0 388 300 88
60 144 Domperidon 10 TABLET 682 0 682 196 486
61 1075 Efavirenz (EFV) TABLET 60 0 60 60
62 145 Epinefrin (adrenal AMPUL 35 0 35 35
63 377 Etanol 70% 1000 BOTOL 2 0 2 2
64 150 Etil Klorida spray BOTOL 1 2 3 3
65 153 Fenobarbital 50m AMPUL 10 0 10 10
66 730 Ferro Fumarat 60 TABLET 27715 0 27715 2161 25554
67 157 Fitomenadion 10 TABLET 110 0 110 6 104
68 159 Fitomenadion inj AMPUL 26 0 26 26
69 160 Flufenazin injek AMPUL 25 0 25 20 5
70 1604 Fluoksetin 20 mg CAPSUL 90 0 90 90
71 379 Folley Catether N PCS 10 0 10 10
72 380 Folley Catether N PCS 10 0 10 10
73 162 Furosemid 40 mg TABLET 290 0 290 10 280
74 161 Furosemid injeksi AMPUL 24 0 24 24
75 163 Garam Oralit Kom SACHET 2127 0 2127 500 1627
76 322 Gentamisin injek AMPUL 44 0 44 44
77 323 Gentamisin salep TUBE 57 60 117 45 72
78 326 Gentian Violet 1 BOTOL 25 0 25 25
79 697 Glibenklamid 5 TABLET 1022 0 1022 283 739
80 167 Glimepiride 2 mg TABLET 1400 1000 2400 1075 1325
81 327 Gliseril Guaiyako TABLET 282 0 282 128 154
82 670 Glucose Test (Be KOTAK 253 5 258 20 238
83 330 Glukose larutan 500 ML 11 0 11 2 9
84 170 Griseofulvin (mi TABLET 100 0 100 100
85 176 Haloperidol 5 mg TABLET 310 200 510 45 465
86 997 haloperidol dro BOTOL 3 0 3 3
87 171 Haloperidol inj AMPUL 60 0 60 60
88 3452 Hand Sanitizer 3 BTL 0 10 10 10
89 905 Hand Schoen non PCS 800 0 800 114 686
90 664 Hand schoen ster PASANG 50 50 100 50 50
91 1579 Handsanitizer 5 L GALON 5 L 1 0 1 1
92 1590 Handsaplast jum PCS 0 1 1 1
93 3469 HANSAPLAST ST BOX 0 1 1 1
94 1569 Hanscon obgyn PSG 4 0 4 4
95 1128 HBSAG strip PCS 284 0 284 284
96 177 Hidroklortiazid 2 TABLET 690 0 690 10 680
97 178 Hidrokortison Kr TUBE 26 24 50 1 49
98 384 I.V Catether No. PCS 33 0 33 33
102 182 Ibuprofen 200 m TABLET 1000 0 1000 500 500
103 183 Ibuprofen 400 m TABLET 1919 3000 4919 1410 3509
104 181 Ibuprofen suspe BOTOL 66 -66 0 0
105 3164 Implan SET 0 40 40 40
106 2382 Isoniazid 300 mg TAB 360 0 360 360
107 186 Isosorbid DiNitra TABLET 100 0 100 100
108 2640 IUD Copper T ( E PCS 10 10 20 20
109 1575 Kaca Mata Googl PCS 3 0 3 3
110 187 Kalsium Glukonat AMPUL 7 0 7 7
111 336 Kalsium Laktat 5 TABLET 3076 1000 4076 1809 2267
112 682 Kaolin+Pektin K TABLET 180 0 180 3 177
113 392 Kapas Pembalut ROLL 6 0 6 6
114 3450 KAPORIT 90 % Kg 2 0 2 2
115 191 Kaptopril 25 mg TABLET 499 1000 1499 294 1205
116 192 Karbamazepin 20 TABLET 240 300 540 70 470
117 193 Karbogliserin te BOTOL 60 0 60 31 29
118 393 Kasa Hidrofil 16 KOTAK 6 16 22 22
119 2644 Kasa Hidrofil 4x5 ROLL 0 40 40 40
120 397 Kasa Pembalut H ROLL 131 0 131 3 128
121 2645 Kasa Steril 5 x 5 KOTAK 0 40 40 40
122 509 KDT/FDC untuk D KIT 6 0 6 6 0
123 195 Ketokonazole 20 TABLET 330 0 330 60 270
124 613 Ketoprofen 100 SUPPO 10 0 10 10
125 804 Ketoprofen 100 m TABLET 85 0 85 85
126 338 Klobazam 10 mg TABLET 350 0 350 350
127 196 Kloramfenikol 2 KAPSUL 536 0 536 115 421
128 197 Kloramfenikol sa TUBE 22 0 22 3 19
129 608 Kloramfenikol s BOTOL 54 0 54 54
130 198 Kloramfenikol te BOTOL 5 25 30 2 28
131 199 Kloramfenikol tet BOTOL 10 10 20 4 16
132 200 Klorfeniramin Ma TABLET 792 5000 5792 2996 2796
133 203 Klorpromazin 10 TABLET 289 200 489 60 429
134 204 Kodein 10 mg TABLET 300 0 300 300
135 681 Kombinasi Ipatri AMP 0 20 20 20
136 1603 Kontrasepsi Kon Gross 10 0 10 1 9
137 206 Kotrimoksazol K TABLET 294 0 294 20 274
138 1551 KY/MY JELLY TUBE 3 0 3 3
139 1573 Laborat pot daha Bh 50 100 150 150
140 295 Lidokain 2%+Epin AMPUL 112 40 152 85 67
141 340 Loperamid 2 mg ( TABLET 820 0 820 57 763
142 209 Loratadin 10 mg TABLET 274 200 474 165 309
143 3323 Lubrican (pcs) PCS 0 20 20 20
144 3449 LYSOL fls 10 0 10 10
145 210 Magnesium Sulfat FLACON 30 0 30 30
146 211 Magnesium Sulfat FLACON 8 0 8 8
147 1567 MASKER FFV2NR 100 0 100 100
148 1562 Masker KN95 PCS 20 0 20 20
149 1011 Masker Medis 3 P PCS 722 0 722 10 712
150 1566 MASKER N95 PCS 320 0 320 20 300
151 1580 MDT MB DEWAS BLISTER 4 0 4 4
152 627 Metamizol inj./An AMPUL 100 0 100 50 50
153 214 Metformin 500 TABLET 1936 0 1936 320 1616
154 216 Metil Ergometrin TABLET 251 0 251 11 240
155 217 Metil Prednisolo TABLET 280 0 280 123 157
156 218 Metoklopramid 1 TABLET 423 0 423 64 359
157 1553 Metoklopramid i ampul 17 0 17 10 7
158 3085 Metoklopramide H AMP 145 0 145 15 130
159 222 Metronidazole 5 TABLET 0 200 200 200
160 784 Metronidazole s BOTOL 8 0 8 8
161 223 Mikonazole Krim TUBE 43 0 43 4 39
162 2530 NaCl 0,9 % / Sod AMP 48 40 88 88 0
163 225 Natrium Diklofen TABLET 2321 4000 6321 3956 2365
164 346 Natrium Klorida i 500 ML 42 0 42 2 40
165 1076 Nevirapine (NVP TABLET 990 0 990 60 930
166 226 Nifedipin 10 mg TABLET 534 0 534 534
167 228 Nistatin 100.000 I TABLET 20 0 20 20
168 1574 Nurse Cup PCS 425 0 425 425
169 954 Obat Anti Malari TABLET 0 18 18 9 9
170 528 Obat Batuk Hitam BOTOL 38 0 38 38
171 1581 Oksitetrasiklin s TUBE 29 0 29 29
172 231 Oksitosin injeksi AMPUL 191 0 191 191
173 232 Omeprazole 20 KAPSUL 664 0 664 102 562
174 233 Omeprazole serb VIAL 161 0 161 31 130
175 1090 Oxymeter PCS 1 0 1 1
176 237 Parasetamol 500 TABLET 4819 10000 14819 9895 4924
177 688 Parasetamol Syr BOTOL 65 0 65 65
178 239 Permetrin Krim TUBE 25 5 30 30
179 2529 PFIZER Vaksin 6 d VIAL 37 100 137 41 96
180 638 Pil KB Kombinasi BLISTER 1486 0 1486 144 1342
181 243 Piridoksin 10 mg TABLET 1540 0 1540 767 773
182 941 Plester Non Wov ROLL 17 0 17 17
183 1071 plester non wov ROLL 10 0 10 10
184 3190 Plester steril Der BIJI 0 40 40 40
185 409 Povidon Iodine BOTOL 0 5 5 5
186 244 Prednison 5 mg TABLET 928 200 1128 268 860
187 953 Primaquin 15mg t TABLET 0 20 20 10 10
188 245 PropilTioUrasil 1 TABLET 80 0 80 80
189 246 Propranolol 10 m TABLET 100 100 200 200
190 247 Ranitidin 150 mg TABLET 1556 0 1556 116 1440
191 353 Ranitidin injeksi AMPUL 0 300 300 20 280
192 1568 RDT Covid 19 Ant PCS 646 0 646 646
193 1556 Reagen HIV SD pcs 134 0 134 134
194 1560 Reagen Leptospir PCS 40 0 40 40
195 1559 Reagen RDT DBD PCS 16 0 16 16
196 1552 REAGEN VTM PCS 127 0 127 127
197 1598 Reagent TPHA PCS 25 0 25 25
198 660 Reagent Ziehl Nie KIT 3 0 3 3
199 354 Ringer Laktat laru 500 ML 335 300 635 203 432
200 470 Risperidone 2 mg TABLET 240 0 240 240
201 1587 Sabun cuci tanga BTL 44 0 44 44
202 1050 SAFETY BOX 5 LI PCS 1 34 35 20 15
203 252 Salbutamol 2 mg TABLET 884 0 884 144 740
204 254 Salep 2 - 4 Kombi POT 61 20 81 12 69
205 2666 SD Bioline Dengu PCS 25 0 25 25
206 3066 SD. Bioline HIV / PCS 400 0 400 400
207 355 Sefadroksil 500 KAPSUL 2 0 2 2
208 255 Serum Anti Bisa Ul VIAL 3 0 3 3
209 257 Serum Anti Tetanu AMPUL 15 10 25 25
210 686 Setirizin 10 mg TABLET 100 200 300 62 238
211 258 Setirizin sirup 5 BOTOL 20 0 20 0 20
212 262 Simvastatin 20 mg TABLET 492 500 992 342 650
213 263 Siprofloksasin 50 TABLET 1656 0 1656 446 1210
214 609 Suntikan KB VIAL 525 0 525 18 507
215 3471 TABUNG EDTA 3 PACK 0 1 1 1
216 1074 tenofovir 300mg TABLET 60 0 60 60
217 2330 Teofillin tab 150 TAB 300 0 300 300
218 2647 Tes Kehamilan PCS 50 0 50 50
219 270 Thiamin 50 mg (V TABLET 340 1000 1340 331 1009
220 363 Trifluoperazine 5 TABLET 540 0 540 30 510
221 271 Triheksifenidil 2 TABLET 430 0 430 120 310
222 882 UNDERPAD PCS 40 0 40 40
223 694 Uric Acid Test (B KOTAK 0 5 5 5
224 415 URINE BAG steril PACK 10 0 10 10
225 2518 Vaksin BCG VIAL 10 10 20 20
226 2505 Vaksin Corona Va VIAL 25 0 25 25 0
227 267 Vaksin DPT-HB-Hi VIAL 20 30 50 50 0
228 3398 Vaksin Human Pap VIAL 104 0 104 104 0
229 2589 Vaksin IPV 5 ds VIAL 0 20 20 20
230 2520 Vaksin Jerap DT VIAL 52 0 52 52 0
231 3399 Vaksin PCV 4 dosi VIAL 0 20 20 20
232 272 Vaksin Polio BOP VIAL 20 20 40 40
233 2524 Vaksin Td VIAL 95 0 95 95 0
234 2572 Vitacimin tablet Tab.Hisab 175 200 375 14 361
235 273 Vitamin B Kompl TABLET 5142 5000 10142 3076 7066
236 449 Vitamin D3 400I KAPLET 0 150 150 150
237 1077 Zidofudine (ZDV) TABLET 1650 0 1650 60 1590
274 Zinc 20 mg (dispe TABLET 2684 0 2684 338 2346
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
Ns. AGUS HARI WIDODO S.Kep, M.Kep ASHARI SANTOSO dr. LELY NURLAELI ANDREA PRIMA Y. S.Farm Apt.
NIP 19680816 198903 1 012 NIP 19691216 199103 1 004 NIP 19701001 200604 2 008 NIP 19900303 202012 1 006
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode 3 0 1 0 1 0 1
Puskesmas Panggul Tahun 2020
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
1 2 3 Posyandu balita,4penanganan cov 5 6 = 5/3*100%
1 Ngetal Rp 1,941,174,900 19
bersinar bebas Rp 115,145,000 5.93%
2 Bendorejo Rp 784,242,000 narkoba,penanganan sampah
Poskesdes, PMT, Posyandu, Desa Rp 164,343,000 20.96%
3 Ngadirenggo Rp 1,123,432,000 siaga
Posyandu, Penanganan stunting, Rp 133,274,000 11.86%
4 Wonocoyo Rp 796,882,000 Stuntung
posyandu, desa siaga kesehatan, Rp 29,124,000 3.65%
5 Kedunglurah Rp 886,776,000 PMT, drainase
Posyandu, Bencanan, desa siaga, Rp 113,466,000 12.80%
6 Ngadirejo Rp 994,448,000 stuntung, kader kesehatan Rp 130,006,300 13.07%
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
No Desa/ Kelurahan
Poskesdes
Purnama
Pos UKK
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ngetal 4 1 1 1 3 0 1 77 77
2 Bendorejo 6 3 1 1 4 0 72 72
3 Ngadirenggo 5 2 1 1 3 0 60 60
4 Wonocoyo 3 2 1 1 2 0 45 45
5 Kedunglurah 4 2 1 1 2 0 1 2 82 82
6 Ngadirejo 4 3 1 1 2 0 42 42
Jumlah 26 13 6 6 16 0 0 2 2 0 378 0
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
PEMERIKSAAN DAN
SKREENING, PEMBINAAN PENDIDIKAN
1 SMKN 1 POGALAN NGETAL SEKOLAH KESEHATAN SISWA
PEMERIKSAAN DAN SMKN 1 POGALAN
2 SMPN 1 POGALAN BENDOREJO SEKOLAH KESEHATAN SISWA
PEMERIKSAAN DAN SMPN 1 POGALAN
3 SD 2 BENDOREJO BENDOREJO SEKOLAH KESEHATAN SISWA
PEMERIKSAAN DAN SD 2 BENDOREJO
4 MA JABAL NOOR NGETAL SEKOLAH KESEHATAN SISWA MA JABAL NOOR
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS 26 Sekolah
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS 9 Sekolah
f. Jumlah SLTA/sederajat yang memiliki UKS 5 Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
1 Ngetal
2 Wonocoyo
3 Ngadirenggo
1 1
4 Bendorejo
5 Kedunglurah
1 1
6 Ngadirejo
10
b. Cakupan POMP Filariasis

b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ngetal
2 Wonocoyo
3 Ngadirenggo
4 Bendorejo
5 Kedunglurah
6 Ngadirejo
10
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
L P L P L P T L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SDM 1 NGETAL NGETAL 12 11 12 11 100 100 100 12 11 100 100 100
2 SDN 2 NGETAL NGETAL 7 5 7 5 100 100 100 7 5 100 100 100
3 MI NGETAL NGETAL 14 16 14 16 100 100 100 14 16 100 100 100

3 MI NGETAL NGETAL 14 16 14 16 100 100 100 14 16 100 100 100
4 SDN 1 WONOCOYO WONOCOYO 1 9 1 9 100 100 100 1 9 100 100 100
5 SDN 2 WONOCOYO WONOVOYO 4 2 4 2 100 100 100 4 2 100 100 100
6 MI WONOCOYO WONOCOYO 14 17 14 17 100 100 100 14 17 100 100 100
7 MI AL AHSAN WONOCOYO WONOCOYO 3 2 3 2 100 100 100 3 2 100 100 100
8 SDN 1 NGADIRENGGO NGADIRENGGO 5 13 5 13 100 100 100 5 13 100 100 100
9 SDN 2 NGADIRENGGO NGADIRENGGP 4 4 4 4 100 100 100 4 4 100 100 100
12 MI NGADIRENGGO NGADIRENGGO 10 20 10 20 100 100 100 20 100 1001 100

10
13 SDN 1 BENDOREJO BENDOREJO 2 6 2 6 100 100 100 6 100 100 100

2
14 SDN 2 BENDOREJO NENDOREJO 5 12 5 12 100 100 100 5 12 100 100 100
15 SDN 3 BENDOREJO BENDOREJO 7 5 7 5 100 100 100 7 5 100 100 100
18 MI YA PENDAWA BENDOREJO BENDOREJO 11 14 11 13 100 92,8 96 11 14 100 100 100
19 SDIT NURUL FIKRI BENDOREJO 4 4 4 4 100 100 100 4 4 100 100 100
20 SDN 1 KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 11 14 11 14 100 100 100 11 14 100 100 100
21 SDN 2 KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 13 12 13 12 100 100 100 13 12 100 100 100
22 MI KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 10 9 10 9 100 100 100 10 9 100 100 100
23 SDN 1 NGADIREJO NGADIREJO 1 3 1 3 100 100 100 1 3 100 100 100
26 MI NGADIREJO NGADIREJO 15 11 14 11 93,3 100 96,1 15 11 100 100 100

26 MI NGADIREJO NGADIREJO 15 11 14 11 93,3 100 96,1 15 11 100 100 100
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SDN 1 NGETAL NGETAL 30 31 30 31 100 100 100
2 SDN 2 NGETAL NGETAL 11 8 11 8 100 100 100
3 MI NGETAL NGETAL 26 17 25 17 96,2 100 97,7
4 SDN 1 WONOCOYO WONOCOYO 8 8 8 8 100 100 100
5 SDN 2 WONOCOYO WONOCOYO 9 7 9 7 100 100 100
6 MI WONOCOYO WONOCOYO 29 40 29 40 100 100 100
7 MI AL AHSAN WONOCOYO WONOCOYO 4 3 4 3 100 100 100
8 SDN 1 NGADIRENGGO NGADIRENGGO 12 13 12 13 100 100 100

9 SDN 2 NGADIREMGGO NGADIRENGGO 10 14 10 14 100 100 100
12 MI NGADIRENGGO NGADIRENGGO 19 27 19 26 100 96,3 97,9
13 SDN 1 BENDOREJO BENDOREJO 14 10 14 10 100 100 100
14 SDN2 BENDOREJO BENDOREJO 29 27 29 27 100 100 100
18 MI YA PENDAWA BENDOREJO BENDOREJO 34 26 34 26 100 100 100
19 SDIT NURUL FIKRI BENDOREJO 9 4 9 4 100 100 100
20 SDN 1 KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 17 20 17 20 100 100 100
21 SDN 2 KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 18 18 18 18 100 100 100
22 MI KEDUNGLURAH KEDUNGLURAH 17 15 17 15 100 100 100
23 SDN 1 NGADIREJO NGADIREJO 8 17 8 17 100 100 100
26 MI NGADIREJO NGADIREJO 24 22 24 22 100 100 100
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
1 2 3 4 5
1 Ngagiteggo 91 73 80,23
2 Ngadirejo 59 48 81,36
3 Kedunglurah 68 60 88,24
4 Ngetal 57 58 101,75
5 Wonocoyo 49 34 69,39
6 Bendorejo 91 87 95,60
10
4. Program Kesehatan Anak

Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali balita
dalam tahun ini.
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali balita
dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
b. Rumah dan Jamban

b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) 7 orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional 0 posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian Data
1 2 3
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak

Sip November 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sip November 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

No Desa/Kelurahan Jenis UKBM

1 Wonocoyo Desa Siaga

2 Ngetal Desa Siaga

5 Kedunglurah Desa Siaga

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik GER

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik PHBS

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan i

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di ru

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di k

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik RUTI

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

ecamatan bidang kesehatan

Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan

Pos mawar, anggrek, Puskesmas, Desa,

Pos Lansia 1, Pos

Desa Siaga Ngetal Ngetal Desa

Pos Remaja Ngetal Ngetal Puskesmas dan Desa

Pos Mawar, Melati,

as dan jaringannya topik GERMAS

as dan jaringannya topik PHBS PONPES

anan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)

penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan

kesehatan sesuai topik RUTIN CEK KES

enyuluhan kesehatan remaja 3

Kode Bulan nopember

Puskesmas pogalan Tahun 2022

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Puskesmas Pogalan Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 7 Jml Lapor

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 5 6 12 6 6 5 40

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 6 7 7 22 14 6 62

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

PROGRAM KESEHATAN ANAK

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan

4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Bulan nopember

Puskesmas pogalan Tahun 2022