DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA:

Nama Tenaga Kesehatan : SIGIT DJATMIKO, Amd. Kep [ Dokter/ Dokter gigi / Perawat / Bidan ]*

NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan 1 1
diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam 1 1
asuhan keperawatan.
3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan 1 1
keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan. 1 1
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien. 1 1
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi. 1 1
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan. 1 1
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan. 1 1
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait 1 1
dengan kebutuhan dasar.
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan 1 1
laporan kasus klien.
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian. 1 1
12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa 1 1
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan. -12-
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap 1 1
pasien.
14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan 1 1
keluarga.
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang
diusulkan ]
1
Pemohon: Mengetahui
Kepala
Puskesmas

[SIGIT DJATMIKO, Amd. Kep] [……………..]

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial:……..
TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 Dr.LELY NURLAELI KEPALA
PUSKESMAS
2 Dr.SUSETYO BUDI WIDODO DOKTER GIGI
3 Dr.RENDRA ANDRIAWAN DOKTER UMUM
4 Dr.TANDHING TRIA SETYAWAN DOKTER UMUM
5 HERVIA HADI INDRIANA,SKM KTU
6 SULIS HIDAYATI,SST BIDAN
7 NUR CHOLIPAH,A.Md.Kep PERAWAT
Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan
mandiri ]

Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang selanjutnya
akan dinilai oleh Tim Kredensial

Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan
karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru
penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 40 tahun 2015 Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun
2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun
2020