DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN PPKB KABUPATEN TRENGGALEK

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

NAMA PENGUSUL: TANDA TANGAN:

SRI ENDAH RINAWATI, A.Md.Keb

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya usulkan
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan staus Kesehatan saat ini, Pendidikan
dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Perguruan tinggi : Tanggal : Nomor :
SEKOLAH TINGGI ILMU 6 AGUSTUS 2011 073139/08 01 0746/VIII/D-III-
KESEHATAN HUSADA B/2011
JOMBANG
Kolegium [Sertifikat/ Tanggal : Nomor :
kompetensi ] :
1. PELATIHAN MIDWIFERY 19-21 NOVEMBER 2021 18/SKP.MU/Sek.PDIBI/XII/2021
UPDATE
2. PELATIHAN CTU 20-24 OKTOBER 2011 664/16-05/STFK/CSP-TKT/X/12
3. PELATIHAN MEDIS 5-9 JULI 1999 -
TEHNIS STANDARISASI
KLINIK
PEMASANGAN/PENCABU
TAN IUD
Uji kompetensi Jabatan Tanggal Nomor
Fungsional Kesehatan [bila ada
]:

Pelatihan / Workshop Tanggal Institusi Penyelenggara

pengembangan kompetensi
lainnya :
1. BIDAN PEMBERI 2020 IBI KABUPATEN
PELAYANAN, TRENGGALEK
PEMERIKSAAN DAN
PENANGANAN PASIEN
COVID-19 DI KAB
TRENGGALEK

SURAT TANDA REGISTRASI /STR

Nomor Berlaku hingga tanggal

16 02 5 2 2 21-3434225 5 MARET 2026

SURAT IJIN PRAKTIK / SIP

Nomor Berlaku hingga tanggal

503.SIPB/0063/406.022/2021 5 MARET 2026
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. DATA PRIBADI
Nama : SRI ENDAH RINAWATI, A.Md.keb
TTL : TRENGGALEK, 5 MARET 1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : RT 017 RW 006 DESA NGETAL KECAMATAN POGALAN
No telpon : 0813 5949 3583
Email : endahngetal@gamil.com
Status kepegawain: ASN/ Non ASN*
Jenjang jabatan:
Kategori ketrampilan: Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*

Keterangan : *] coret yang tidak perlu

2. RIWAYAT PENDIDIKAN [terkait profesi]:

1. SPK
2. P2B
3. D-III KEBIDANAN
3. D-IV KEBIDANAN

3. PENGALAMAN KERJA:
1. BIDAN CPNS PUSKESMAS KAMPAK (1991-1996)
2. BIDAN PNS PUSKESMAS POGALAN (1996-1997)
3. BIDAN PNS PUSKESMAS DURENAN (1998-2002)
4. BIDAN PNS PUSKESMAS POGALAN (2002-SEKARANG)

4. PENGEMBANGAN KOMPETENSI [ dalam 5 tahun terakhir]

1. PELATIHAN MIDWIFERY UPDATE
2. PELATIHAN CTU
3. PELATIHAN MEDIS TEHNIS STANDARISASI KLINIK
PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD
4. BIDAN PEMBERI PELAYANAN, PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN PASIEN
COVID-19 DI KAB TRENGGALEK

Demikian riwayat hidup ini kami buat dengan sebenar benarnya dan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya

Hormat kami

SRI ENDAH RINAWATI, A.Md.keb

FORMAT : LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN

Nama Tenaga Kesehatan : SRI ENDAH RINAWATI, A.Md.Keb

Nip :19670503 199103 2 014
Jabatan :BIDAN
Usulan :Kredensial / Rekredensial *

Tuliskan
V: Valid
TV: Tidak
TIDAK SEDANG
NO BAHAN / MATERI ADA VERIFIKASI Valid
ADA PROSES
Tambahkan bila
ada keterangan
lain
Tanggal Tanggal Nomor Surat / Sertifikat /
Dikeluarkan Berakhir Kartu
1. Daftar Riwayat Hidup √
2. STR √ 23-3-2021 5-3-2026 16 02 5 2 2 21-3434225
3. SIP √ 27-9-2021 5-3-2026 503.SIPB/0063/406.022/2021
4. Sertifikat uji kompetensi Jafung √
5. Surat Keterangan sehat √ 26-12-2022 - 441/1484/406.010.12.001/2022
Sertifikat pelatihan / work shop/
6.
pengembangan kompetensi bidan
A. PELATIHAN MIDWIFERY UPDATE √ 1-12-2021 - 18/SKP.MU/Sek.PDIBI/XII/2021
 B. PELATIHAN CTU √ 11-2011 - 664/16-05/STFK/CSP-TKT/X/12
C. PELATIHAN MEDIS TEHNIS 07-1999 - -
STANDARISASI KLINIK √
PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD
D. BIDAN PEMBERI PELAYANAN, 2020 - -
PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN
√
PASIEN COVID-19 DI KAB
TRENGGALEK

Kepala Puskesmas Pogalan

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008