I.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : REFI ARIYANI A.Md.Kep
NIP : 198302072022212001
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Jenis usulan : kredensial / rekredensial ⃰
VERIFIKASI VALIDASI
Tuliskan

SEDANG PROSES
V (Valid)/
Tanggal TV (Tidak
TIDAK ADA

No. MATERI Tanggal Nomor Surat/

Dikeluarka Valid)/
Berakhir Sertifikat/ Kartu
n Informasi
ADA

lain jika
perlu
Daftar V
1. Riwayat
Hidup
STR V 24/02/2022 07/02/2027 160152222-
2.
4207227
SIP V 09/06/2022 07/02/2027 446/0140/404.316/
3.
SIPP.B/2022
Sertifikat
4. uji
kompetensi
jabfung
Surat √ 30/11/2022 601/SKD/PKM/
5. keterangan X1/2022
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
Manaje 10/07/2020 560/DPW.PPNI/
men Pera SKP/K.S/VII/2020
watan
a. Luka DM
Di Masa
Adaptasi
New
Normal
b. Menjadi 08/07/2020 0276/DPW.PPNI/
Pribadi SK/K.S/VII/2020
Yang
Tangguh
Di Masa
Pandemic
Covid-19 &
Menuju
 New
Normal
Aplikasi 15/07/2020 266/DPW.PPNI/
Spiritual SL/K.S/VII/2020
c. Care Di
Rumah
Sakit Dan
Komunitas

Keterangan ⃰ ) coret salah satu

Kepala Puskesmas Gemarang

dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP. 197003152005012013
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: REFI ARIYANI Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Sajuga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian daro kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/
Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. Manajemen Perawatan 10/07/2020 560/DPW.PPNI/SKP/K.S/VII/2020
Luka DM Di Masa Adap tasi
New Normal
2. Tangguh Di Masa
Pandemic Covid-19 & 08/07/2020 0276/DPW.PPNI/SK/K.S/VII/2020
Menuju New Normal
3. Aplikasi Spiritual Care Di
Rumah Sakit Dan
Komunitas 15/07/2020 266/DPW.PPNI/SL/K.S/VII/2020

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 160152222-4207227 Berlaku Hingga Tanggal: 02
Februari 2027
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: 446/0140/404.316/SIPP.B/2022 Berlaku Hingga Tanggal: 02
Februari 2027
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul. Bestari.
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul. Bestari.
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomen
dasi
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1
4 Latihan batuk efektif 1
5 Latihan pernapasan 1
6 Pemantauan respirasi 1
7 Pemantauan saturasi oksigen 1
8 Pemantauan tanda dan gejala 1
gagal napas
9 Pemantauan tanda dan gejala 1
hipoksia (gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran)
10 Pembebasan jalan napas (head 1
tilt, chin lift, jaw trust, in line)
11 Pencegahan aspirasi 1
12 Pengaturan posisi Fowler 1
13 Pengaturan posisi semi Fowler 1
14 Penggunaan alat pelindung diri 1
15 Teknik relaksasi napas dalam 1
16 Pemantauan tanda vital 1
17 Pemberian (Administering) 1
Obat
18 Pemberian (Administering) 1
Obat intramuskular
19 Pemberian balut tekan 1
20 Resusitasi jantung paru 1
21 Edukasi aktivitas/latihan fisik 1
saat glukosa darah tinggi
22 Edukasi diet 1
23 Edukasi pencegahan 1
hiperglikemia
24 Edukasi pencegahan 1
hipoglikemia
25 Edukasi pemantauan kadar 1
glukosa darah
Edukasi pemberian makan
pada bayi/anak
26 1
Pemantauan tanda dan gejala
hiperglikemia
27 Pemantauan tanda dan gejala 1
hipervolemia
28 Pemantauan tanda dan gejala 1
hipoglikemia
29 Pemantauan tanda dan gejala 1
hypovolemia (dehidrasi)
30 Pengukuran berat badan 1
31 Promosi berat badan 1
32 Edukasi inkontinensia urine 1
33 Edukasi konstipasi 1
34 Edukasi latihan berkemih 1
(bladder training)
35 Edukasi toilet training 1
36 Edukasi pengenalan tanda 1
berkemih
37 Edukasi rangsangan berkemih 1
38 Edukasi tanda gejala infeksi 1
saluran kemih
39 Edukasi terapi modalitas 1
penguatan otot
panggul/berkemih
40 Fasilitasi makanan tinggi serat 1
41 Pemantauan bising usus 1
42 Dukungan ambulasi 1
43 Dukungan mobilitas fisik 1
44 Edukasi ambulasi 1
45 Edukasi aktivitas fisik 1
46 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
47 Edukasi pencegahan 1
osteoporosis
48 Kolaborasi dengan fisioterapis 1
49 Pemantauan tingkat kesadaran 1
50 Pemantauan tingkat orientasi 1
51 Pemberian (Administering) 1
Obat tetes mata
52 Pemberian (Administering) 1
Obat salep mata
53 Edukasi keluarga 1
54 Konseling penganiayaan dan 1
pelecehan seksual
55 Edukasi manajemen nyeri 1
56 Edukasi pemantauan nyeri 1
secara mandiri
57 Pemantauan nyeri 1
58 Pemberian kompres dingin 1
59 Pemberian kompres hangat 1
60 Pemberian teknik relaksasi 1
61 Pengaturan posisi yang 1
nyaman (misal. Topang dengan
bantal,jaga sendi selama
pergerakan
62 Edukasi keterampilan koping 1
63 Edukasi teknik distraksi 1
64 Pelibatan keluarga dalam 1
program perawatan
65 Pemberian lingkungan yang 1
aman dan nyaman
66 Pemberian teknik distraksi 1
67 Edukasi pencegahan infeksi 1
pada anak (pemberian
imunisasi,cuci tangan,dan
pemberian obat cacing)
68 Pemantauan TTV bayi dan 1
anak (TD,
suhu,nadi,pernapasan)
69 Edukasi perawatan diri 1
70 Perawatan integritas kulit 1
71 Perawatan kaki 1
72 Perawatan kuku 1
73 Perawatan mulut 1
74 Perawatan rambut 1
75 Edukasi program pengobatan
76 Edukasi program perawatan 1
77 Edukasi prosedur/tindakan 1
78 Edukasi komunikasi efektif 1
79 Edukasi efek samping obat 1
80 Edukasi pencegahan luka 1
tekan
81 Edukasi penggunaan obat 1
topikal
82 Edukasi perawatan kulit 1
83 Pemberian imunisasi/vaksin 1
84 Pemberian informed consent 1
tindakan
85 Penerimaan rujukan balik 1
86 Perawatan luka 1
87 Perawatan luka bakar 1

Daftar Diagnosis Keperawatan

Subkategori : Respirasi
1 Bersihan jalan nafas tidak 4
efektif
2 Pola nafas tidak efektif 4
Subkategori : nutrisi dan cairan
1 Ketidakseimbangan cairan dan 4
elektrolit
Subkategori : Nyeri dan
kenyamanan
1 Gangguan rasa nyaman 4
Subkategori : kebersihan diri
1 Defisit perawatan diri 4

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan
1 Pelaksana Program Diare
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gemarang

dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP.197003152005012013
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan