I.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

II. Nama tenaga Kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : kredensial / rekredensial*

No Kelengkapan Verifikasi Validasi

Dokumen Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan V

Sedang Diproses
Dikeluar Berakhir Surat/ (Valid)/TV
Tidak ada
Ada
kan Sertifikat/ (Tidak
Kartu Valid)/Informasi
lain jika perlu
1. Daftar Riwayat
hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5. Surat
keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. PPGD
b.
c.
Keterangan:*) coret salah satu

Kepala Puskesmas Panggungrejo

drg. YOSUA NUGROHO

NIP. 198606152015021002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat dan tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/Ponsel :
Alamat Email :
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat
fungsional)
Kategori keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: */ coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

III. PENGALAMAN KERJA

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Panggungrejo, 26 Agustus 2023

Hormat saya,

(...............................)
 FORMULIR KREDENSIAL / REKREDENSIAL
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang
saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. PPGD
2. …………….

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

PETUNJUK
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul Untuk Tim Kredensial
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan pengusul yang tersedia. Setiap Cantumkan persetujuan sesuai dengan
daftar kewenangan klinis yang diminta kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
harus tercantum kodenya. Jika terdapat tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi
Kembali formulir yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode Untuk Tim Kredensialing
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3.Tidak dimintakan kewenangannya 3.Tidak disetujui karena belum
karena diluar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4.Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
NO Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Memberikan oksigenasi sederhana
2 Melakukan Tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
3 Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman dan bebas risiko
penularan infeksi
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana di area anak
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana di area komunitas
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana di area jiwa
8 Memberikan dukungan/ fasilitas kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
 9 Melakukan dokumentasi Tindakan
keperawatan
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
11 Melakukan perawatan luka
12 Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada individu
13 Melakukan edukasi tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotive
14 Memfasilitasi penggunaan alat alat
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
15 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
16 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
17 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
18 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
19 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
20 Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Tanggal: …………..

drg. YOSUA NUGROHO

NIP. 198605152015011002
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari::

Nama Jabatan Tanda Tangan

Handono, S.Kep.Ns,MMKes
Ketua

Eka Prasetya, SKM

Anggota

Turfina Sri Sunarsih, S.Kep.Ns

Anggota
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian

Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
.............................., telah menjalani kredensial sebagai Bidan dengan
hasil………………
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial (perwakilan tim

Kredensial yang melakukan penilaian)

Handono, S.Kep.Ns,MMKes
NIP.196704011988031011
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
..........................., telah menjalani kredensial sebagai Bidan dan diberikan/ tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai rekomendasi tim kredensial.(*coret salah satu)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR

dr. CHRISTINE INDRAWATI, M.Kes

Pembina
NIP.19700328 200210 2 001

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/ tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

(…………………………) (drg. Yosua Nugroho)

Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Handono, S.Kep.Ns,MMKes Ketua

2. Eka Prasetya, SKM Anggota

3. Turfina Sri Sunarsih, S.Kep.Ns Anggota

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan dibekukan untuk bersangkutan diubah/ bersangkutan diakhiri
waktu tertentu dimodifikasi

Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

Handono, S.Kep.Ns,MMKes (……………………………………)

NIP.196704011988031011

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
…………………………….., telah menjalani rekredensial sebagai perawat dan
diberikan/ tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

(dr. Christine Indrawati, M.Kes)