Verifikasi dan Validasi dokumen kelengkapan

Nama :
NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : Kredensial
VERIFIKASI

Sedang Diproses
Ada

Tidak Ada
Tanggal Tanggal Nomor
No Materi Dikeluarkan Berakhir Surat/ Validasi
Sertifikat
/ Kartu

1. Daftar Riwayat Hidup

2. STR
3. SIP
4. Sertifikat Uji Kompetensi
Jabfung
5. Surat Keterangan Sehat
6. Sertifikat
Pelatihan/Workshop
a.
b.
c.

Kepala Puskesmas ………..

(nama lengkap
NIP

Catatan :
• Pada kolom validasi diisi oleh tim kredensial Dinas •
Dilampirkan FC Bukti fisik kelengkapan pada tabel
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Tanda Tangan :
Nama Pengusul :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan, saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Sertifikat kompetensi : Tanggal : Nomor :

(pendidikan, bila ada)

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila
ada) :

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal : Nomor :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya :

1. …
2. ..
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

II. Rincian Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

Diminta Rekomendasi
No Jenis Pelayanan (diisi tim (diisi tim
krednesial) krednesial)

1.
2.
3.
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(………………………………)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian :
Daftar Tim Kredensial :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan